安徽省醫(yī)保局 安徽省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

皖醫(yī)保秘〔2022〕103號(hào)               2022-11-25

各市醫(yī)保局、財(cái)政局：

　　為加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))要求，現(xiàn)就進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作通知如下：

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、服務(wù)高效便捷，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算制度改革，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。

　　(二)目標(biāo)任務(wù)。2025年底前，全省醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升。醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上;異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍穩(wěn)步擴(kuò)大;群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍;異地就醫(yī)備案管理、業(yè)務(wù)協(xié)同等經(jīng)辦服務(wù)更加規(guī)范、便捷、高效，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)線上線下、省內(nèi)外跨區(qū)域通辦。

　　二、明確跨省異地就醫(yī)人員分類

　　將跨省異地就醫(yī)人員分為跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，兩類人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后可以享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　(一)跨省異地長(zhǎng)期居住人員。包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等在參保地以外的地區(qū)居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員。

　　(二)跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員、其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

　　三、完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇政策

　　(一)統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。

　　(二)支持跨省異地長(zhǎng)期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇�？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)�？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員備案有效期內(nèi)需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，仍執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)�？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地跨省轉(zhuǎn)診待遇政策。

　　跨省異地長(zhǎng)期居住人員以個(gè)人承諾方式辦理異地就醫(yī)備案的，當(dāng)次可享受跨省異地長(zhǎng)期居住人員相關(guān)醫(yī)保待遇。承諾人在承諾之日起1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊備案材料的，可在備案地和參保地長(zhǎng)期享受雙向就醫(yī)醫(yī)保待遇。

　　(三)確定跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民群眾健康需求、醫(yī)保基金支撐能力和分級(jí)診療要求，合理設(shè)定差異化的跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員直接結(jié)算報(bào)銷政策，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)�？缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員醫(yī)保待遇可低于參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平,急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的人員醫(yī)保支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn);未辦理轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員醫(yī)保支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

　　(四)允許補(bǔ)辦備案享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員跨省出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，視為有效備案，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員直接結(jié)算該次住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　(五)允許無(wú)第三方責(zé)任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。對(duì)無(wú)第三方責(zé)任的外傷醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人員本人或授權(quán)委托人簽署個(gè)人承諾書后，可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，就醫(yī)地醫(yī)保部門要將相關(guān)費(fèi)用一并納入核查范圍。

　　四、規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)

　　(一)優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)

　　1.拓展備案渠道。按照統(tǒng)一規(guī)范、精簡(jiǎn)便民的原則，為參保人員提供線上與線下一體化、多渠道的異地就醫(yī)備案服務(wù)。線上備案渠道包括：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、皖事通APP、安徽省醫(yī)保局微信公眾號(hào)、安徽醫(yī)保公共服務(wù)小程序等。線下備案渠道包括：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、參保地政務(wù)服務(wù)窗口等。

　　2.統(tǒng)一備案有效期�？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員，實(shí)行“一次備案、長(zhǎng)期有效”;跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，實(shí)行“一次備案、12個(gè)月有效”，有效期內(nèi)根據(jù)病情需要可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　3.異地就醫(yī)備案到就醫(yī)地。參保人員申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，并在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　4.異地急診搶救人員視同已備案。參保人員在異地因急診搶救就醫(yī)的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按技術(shù)規(guī)范上傳急診搶救相關(guān)標(biāo)識(shí)，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

　　(二)規(guī)范異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案服務(wù)

　　1.方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)。參保人員應(yīng)按分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可通過參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理跨省轉(zhuǎn)診，參保人員可在住院或門診期間辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　2.規(guī)范參保地轉(zhuǎn)診備案服務(wù)。各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便轉(zhuǎn)診人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，不得在政策規(guī)定范圍外設(shè)定前置條件，限制參保人員跨省異地就醫(yī)。

　　(三)規(guī)范跨省直接結(jié)算流程

　　1.掃碼(持卡)就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好參保人員身份核驗(yàn)工作，指引未辦理備案人員及時(shí)辦理備案手續(xù)，為異地就醫(yī)參�；颊咛峁┮�(guī)范合理的診療服務(wù)和便捷高效的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

　　2.費(fèi)用信息上傳。外省參保人員在我省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地醫(yī)保信息平臺(tái)將住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息進(jìn)行實(shí)時(shí)上傳，結(jié)算后3日內(nèi)將全量明細(xì)數(shù)據(jù)經(jīng)省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上傳至國(guó)家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)�？缡‘惖鼐歪t(yī)門診直接結(jié)算時(shí)，按照就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后實(shí)時(shí)全量上傳。因故無(wú)法直接結(jié)算的，異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息，并將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、疾病診斷等就診信息補(bǔ)傳至醫(yī)保信息平臺(tái)，用于支持國(guó)家開展異地就醫(yī)零星報(bào)銷線上辦理試點(diǎn)、醫(yī)�；�金監(jiān)管等工作。

　　(四)落實(shí)就醫(yī)地管理規(guī)定

　　各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)將來(lái)我省異地就醫(yī)的人員納入本地統(tǒng)一管理，履行日常管理服務(wù)責(zé)任，將異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理情況納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)考評(píng)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)服務(wù)行為納入本地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理范圍，對(duì)直接結(jié)算率、醫(yī)藥服務(wù)行為、異地就醫(yī)服務(wù)效能等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。實(shí)行DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革的統(tǒng)籌地區(qū)要在異地就醫(yī)結(jié)算中探索結(jié)果應(yīng)用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。

　　(五)加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理

　　各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，規(guī)范備案審核、費(fèi)用協(xié)查、問題協(xié)同、信息共享等工作，逐步形成職責(zé)明晰、分工明確、流程統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系。按照統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、共同協(xié)作的原則，參保地和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定履行異地就醫(yī)結(jié)算過程中需要雙方或多方協(xié)同聯(lián)動(dòng)的職責(zé)，積極主動(dòng)做好日常結(jié)算、疑似違規(guī)費(fèi)用協(xié)查、系統(tǒng)故障排查等事項(xiàng)的協(xié)同處理工作，保障異地就醫(yī)業(yè)務(wù)平穩(wěn)有序進(jìn)行。

　　(六)做好異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入管理

　　1.持續(xù)擴(kuò)大異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)將所有符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，將社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一視同仁接入異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，與公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受同等的醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。在實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣開通2家異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)支持各地將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心村衛(wèi)生室、定點(diǎn)零售藥店等納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推進(jìn)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)區(qū)域全覆蓋，進(jìn)一步滿足參保群眾的異地就醫(yī)需求。

　　2.規(guī)范異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息發(fā)布。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息發(fā)布工作的通知》(皖醫(yī)保秘〔2021〕119號(hào))要求，做好異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息維護(hù)工作，定期核查國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道發(fā)布的異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)信息不準(zhǔn)確、不完整情況，應(yīng)及時(shí)更新維護(hù)，確保各渠道發(fā)布的異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息準(zhǔn)確、完整，方便參保群眾就醫(yī)選擇。

　　五、做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金管理

　　(一)預(yù)付金管理。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用中醫(yī)�；�金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。每年1月底前，國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，并確認(rèn)當(dāng)年預(yù)付金調(diào)整額度。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)督促各統(tǒng)籌地區(qū)按規(guī)定及時(shí)歸集資金。

　　(二)費(fèi)用清算�？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用清算按照國(guó)家統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式，按月全額清算�？缡‘惖鼐歪t(yī)清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》(見附件)要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)督促各統(tǒng)籌地區(qū)按規(guī)定及時(shí)撥付資金。

　　六、強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管

　　(一)落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管職責(zé)。就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容，嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)領(lǐng)域各類欺詐騙保行為。要建立健全異地就醫(yī)基金監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算重點(diǎn)地區(qū)的監(jiān)督檢查，配合參保地做好異地就醫(yī)相關(guān)核查工作。

　　(二)明確參保地管理責(zé)任。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)�；�金使用情況分析，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索，按規(guī)定提請(qǐng)就醫(yī)地醫(yī)保部門對(duì)疑似違規(guī)違約行為進(jìn)行協(xié)查，或按程序向就醫(yī)地醫(yī)保部門移交問題線索，共同合作開展稽核檢查，確保醫(yī)�；�金合理使用。

　　(三)做好違規(guī)費(fèi)用處理。對(duì)就醫(yī)地醫(yī)保部門監(jiān)管追回的醫(yī)保基金、扣款等，按原渠道返回參保地賬戶;行政處罰、協(xié)議違約金等，由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

　　七、提升信息系統(tǒng)支撐能力

　　(一)強(qiáng)化醫(yī)保信息平臺(tái)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)廳等推廣應(yīng)用，推進(jìn)更多的跨省異地就醫(yī)服務(wù)跨省通辦。

　　(二)優(yōu)化完善異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。按照統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，優(yōu)化完善異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造工作，加快推動(dòng)醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)。優(yōu)化信息系統(tǒng)性能，提升響應(yīng)速度，改善參保群眾跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗(yàn)。全面貫徹應(yīng)用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼，按規(guī)定做好異地就醫(yī)相關(guān)業(yè)務(wù)編碼的動(dòng)態(tài)更新維護(hù)工作。

　　(三)加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維和安全保障。各地要加強(qiáng)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化人才隊(duì)伍建設(shè)，建立健全統(tǒng)一的系統(tǒng)運(yùn)維和安全保障體系。要加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)安全管理，強(qiáng)化信息系統(tǒng)邊界防護(hù)，壓實(shí)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)安全責(zé)任、接口規(guī)范改造責(zé)任等，按規(guī)定做好機(jī)構(gòu)端的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備及操作的安全管理工作，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)。要按照異常交易報(bào)錯(cuò)信息質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，做好問題分類，做到錯(cuò)誤原因描述簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂，方便異常交易的問題定位，并及時(shí)響應(yīng)處理。

　　八、有關(guān)工作要求

　　(一)提高思想認(rèn)識(shí)。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度是貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)直接結(jié)算和推進(jìn)長(zhǎng)三角一體化指示批示的一項(xiàng)重要政治任務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門要統(tǒng)一思想，提高站位，壓實(shí)責(zé)任，扎實(shí)推進(jìn)，確保黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署在我省全面落地實(shí)施。

　　(二)加強(qiáng)組織協(xié)同。各級(jí)醫(yī)保部門要主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、高位推進(jìn)，將異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確保工作成效。各級(jí)財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)足額撥付醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)異地就醫(yī)資金賬戶收付、核算、對(duì)賬管理。

　　(三)做好過渡銜接。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，及時(shí)調(diào)整本地與本通知不相符的政策措施，于2022年12月底前出臺(tái)本地實(shí)施細(xì)則，確保與國(guó)家及省級(jí)政策相銜接。各級(jí)醫(yī)保部門要同步做好醫(yī)保信息平臺(tái)改造、測(cè)試等工作，確保2023年1月1日起實(shí)施。

　　(四)注重宣傳引導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，全面精準(zhǔn)做好政策宣傳解讀工作。要加強(qiáng)異地就醫(yī)領(lǐng)域輿情監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)回應(yīng)群眾來(lái)電來(lái)訪和日常關(guān)切，及時(shí)幫助群眾協(xié)調(diào)解決異地就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的困難和問題，引導(dǎo)形成良好的工作氛圍和社會(huì)預(yù)期。

　　(五)開展工作督導(dǎo)。為加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，確保國(guó)家和我省“十四五”醫(yī)保規(guī)劃中“住院費(fèi)用直接結(jié)算率達(dá)到70%”的目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)，自2023年起，省醫(yī)保局將定期對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)的異地就醫(yī)直接結(jié)算率、備案管理、業(yè)務(wù)協(xié)同、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入等開展督導(dǎo)，進(jìn)一步提升異地就醫(yī)服務(wù)能力，確保工作取得實(shí)效。

　　附件：安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

安徽省醫(yī)保局 安徽省財(cái)政廳

2022年11月25日

　　附件

安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章 總則

　　第一條 為加強(qiáng)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理，統(tǒng)一和規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》等規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保關(guān)系所在省份以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥行為�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)只需支付按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定審核后支付。

　　第三條 本規(guī)程適用于我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算及相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。

　　第四條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)全省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本省的組織實(shí)施，建設(shè)和完善省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同、資金管理和爭(zhēng)議處理等職能。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和省級(jí)跨省異地就醫(yī)管理規(guī)定，做好跨省異地就醫(yī)備案管理、問題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算等工作。

　　各級(jí)財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)保部門按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　第五條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用醫(yī)�；�金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金原則上來(lái)源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)�；�金�？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

　　第六條 優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。具備條件的，可按規(guī)定將符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等支付政策的醫(yī)療費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

　　第二章 范圍對(duì)象

　　第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　(一)跨省異地長(zhǎng)期居住人員。包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等在參保地以外的地區(qū)居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員。

　　(二)跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員、其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

　　第三章 登記備案

　　第八條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人辦理登記備案手續(xù)。

　　(一)異地安置退休人員需提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡;

　　2.《安徽省跨省異地就醫(yī)登記備案表》(以下簡(jiǎn)稱備案表，見附件1);

　　3.異地安置認(rèn)定材料(“戶口簿首頁(yè)”和本人“常住人口登記卡”，或《安徽省跨省異地就醫(yī)備案?jìng)�(gè)人承諾書》(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人承諾書，見附件2)。

　　(二)異地長(zhǎng)期居住人員需提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡;

　　2.備案表;

　　3.長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料(居住證明或個(gè)人承諾書)。

　　(三)常駐異地工作人員需提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡;

　　2.備案表;

　　3.異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一，或個(gè)人承諾書)。

　　(四)異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員需提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡;

　　2.備案表;

　　3.參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院材料。

　　(五)異地急診搶救人員視同已備案。

　　(六)其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，以及備案表。

　　第九條 參保人員可在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦窗口、政務(wù)服務(wù)窗口，或指定的國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、皖事通APP、安徽省醫(yī)保局微信公眾號(hào)、安徽醫(yī)保公共服務(wù)小程序等多種渠道辦理登記備案手續(xù)。通過全國(guó)統(tǒng)一的線上備案渠道申請(qǐng)辦理登記備案的，原則上參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在兩個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)，為參保人員提供即時(shí)辦理、即時(shí)生效的自助備案服務(wù)。

　　第十條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效，參保地可設(shè)置變更或取消備案的時(shí)限，原則上不超過6個(gè)月;跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后，12個(gè)月有效，有效期內(nèi)根據(jù)病情需要可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十一條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南省、西藏自治區(qū)等省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。參保人員可在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十二條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十三條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務(wù)，并將異地就醫(yī)備案、門診慢特病認(rèn)定資格等信息實(shí)時(shí)上傳至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，方便就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢。

　　第十四條 參保人員未按規(guī)定申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 就醫(yī)管理

　　第十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)將本地符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算范圍。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中做好跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議狀態(tài)等信息的動(dòng)態(tài)維護(hù)工作。不同投資主體、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)開通跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)，享受同等的醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。

　　第十六條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，為符合就醫(yī)地規(guī)定的門(急)診、住院患者提供規(guī)范合理的診療服務(wù)和便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就醫(yī)和結(jié)算信息;提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥。參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引下申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)，出院結(jié)算前完成登記備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十七條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明參保身份，主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購(gòu)藥有關(guān)流程和規(guī)范。

　　第五章 預(yù)付金管理

　　第十八條 省級(jí)醫(yī)保部門設(shè)立異地就醫(yī)直接結(jié)算省級(jí)周轉(zhuǎn)金(以下簡(jiǎn)稱省級(jí)周轉(zhuǎn)金)，是指從各統(tǒng)籌地區(qū)管理的醫(yī)�；�金中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)提取的專用資金，統(tǒng)籌用于預(yù)付、清算異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用。

　　第十九條 省級(jí)周轉(zhuǎn)金按照“以支定收、收支平衡”原則，實(shí)行“先預(yù)付后清算”資金收付管理。省級(jí)周轉(zhuǎn)金單獨(dú)記賬、單獨(dú)核算，專款專用，不得擠占、挪用、借用。

　　第二十條 省級(jí)周轉(zhuǎn)金預(yù)付額度原則上按各統(tǒng)籌地區(qū)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的2倍核定，按年調(diào)整。省財(cái)政廳、省醫(yī)保局根據(jù)核定的預(yù)付額度從各統(tǒng)籌地區(qū)籌集資金，跨省預(yù)付金通過省級(jí)財(cái)政專戶劃撥至對(duì)應(yīng)的外省財(cái)政專戶。原則上每年2月底前應(yīng)完成跨省預(yù)付金調(diào)整工作。

　　第二十一條 建立省級(jí)周轉(zhuǎn)金調(diào)增機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)月度清算資金占省級(jí)周轉(zhuǎn)金的比例達(dá)到90%以上時(shí)，啟動(dòng)省級(jí)周轉(zhuǎn)金調(diào)增流程，調(diào)整金額上限為當(dāng)期月度清算資金2倍與已付省級(jí)周轉(zhuǎn)金之差。省級(jí)周轉(zhuǎn)金(預(yù)付金)調(diào)增由各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定發(fā)起，并向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)用款計(jì)劃。

　　第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第二十二條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診就醫(yī)、購(gòu)藥以及住院醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)�；�金支付金額的行為。

　　第二十三條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。

　　參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特

　　病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定;就醫(yī)地沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)疾病診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，使用全國(guó)統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保地確定報(bào)銷規(guī)則。

　　第二十四條 參保人員住院費(fèi)用跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地醫(yī)保信息平臺(tái)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，經(jīng)國(guó)家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣�策�?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)�；�金支付的金額，并將結(jié)果傳回至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第二十五條 參保人員門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍及規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣�策�?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第二十六條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實(shí)上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對(duì)于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證和傷情認(rèn)定，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)記錄參�；颊咄鈧麄�情，對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍且參保人員主訴無(wú)第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，由參保人員本人或授權(quán)委托人填寫《安徽省跨省異地就醫(yī)外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書》(見附件3)，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，通過“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個(gè)字段，如實(shí)上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

　　第二十八條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥單》(見附件4)，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室印章，相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

　　第二十九條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡等有效憑證就醫(yī)，根據(jù)《安徽省跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》(見附件5)、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)等，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)保基金支付的費(fèi)用。

　　第三十條 國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)和國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。原則上，參保省應(yīng)每日完成當(dāng)日結(jié)算信息對(duì)賬，每月3日前完成上月所有結(jié)算費(fèi)用的對(duì)賬。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

　　第三十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費(fèi)用及其明細(xì)項(xiàng)目。

　　第三十二條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次月20日前完成與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作，并按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　第三十三條 就醫(yī)地對(duì)于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算，并將醫(yī)療費(fèi)用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費(fèi)用結(jié)算辦法，可以按一筆費(fèi)用整體結(jié)算;也可以計(jì)算日均費(fèi)用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費(fèi)用分割到兩個(gè)年度，確定醫(yī)保基金和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)額度。

　　第三十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)要支持參保人員普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算后合理的退費(fèi)需求，提供隔筆退費(fèi)、跨年退費(fèi)和清算后退費(fèi)服務(wù)。

　　第三十五條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍進(jìn)行費(fèi)用審核，對(duì)發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以扣除。

　　第三十六條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地零星報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　第七章 費(fèi)用清算

　　第三十七條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算是指省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，確認(rèn)跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。

　　第三十八條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用清算，由省級(jí)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)與外省據(jù)實(shí)劃撥;省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)在外省發(fā)生的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算清算費(fèi)用與外省參保人在省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)直接結(jié)算清算費(fèi)用進(jìn)行差額清算。

　　第三十九條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按月清算。每月5日前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成上月結(jié)算費(fèi)用申報(bào)工作。每月20日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算費(fèi)用審核。每月25日前，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)進(jìn)行清算數(shù)據(jù)確認(rèn)。省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)根據(jù)清算確認(rèn)后的數(shù)據(jù)，生成當(dāng)期清算報(bào)表。清算報(bào)表生成后的5個(gè)工作日內(nèi)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將清算資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。次月20日前，各統(tǒng)籌地區(qū)與省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成差額清算資金的收付工作。

　　第八章 審核檢查

　　第四十條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作納入本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，將急診搶救、無(wú)第三方責(zé)任外傷、住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥納入就醫(yī)地管理，維護(hù)醫(yī)�；�金安全，保障參保人員權(quán)益。

　　第四十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報(bào)請(qǐng)醫(yī)保行政部門處理，并逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)醫(yī)保部門。

　　第四十二條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

　　第四十三條 國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過巡查抽查、交叉互查、第三方評(píng)審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，將就醫(yī)地落實(shí)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核管理責(zé)任情況納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范建設(shè)考評(píng)指標(biāo)，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查、第三方行風(fēng)評(píng)價(jià)等工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。

　　第四十四條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核，建立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，健全醫(yī)�；�金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，對(duì)跨省異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用漲幅、報(bào)銷比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，定期編報(bào)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。

　　第九章 業(yè)務(wù)協(xié)同

　　第四十五條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同，是指參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算全過程中，涉及參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方或多方之間的業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)工作。

　　第四十六條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作實(shí)行統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)省際業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家和省級(jí)要求做好業(yè)務(wù)協(xié)同工作。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應(yīng)和處理。

　　第四十七條 參保地醫(yī)保部門對(duì)一次性跨省住院醫(yī)療總費(fèi)用超過3萬(wàn)元(含3萬(wàn)元)的疑似違規(guī)費(fèi)用，可以通過國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)。申請(qǐng)費(fèi)用協(xié)查時(shí)，需提交待協(xié)查參保人員身份證號(hào)碼、姓名、性別、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、住院號(hào)、發(fā)票號(hào)碼、入院日期、出院日期、費(fèi)用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準(zhǔn)確。

　　國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每月26日零時(shí)生成上月26日至當(dāng)月25日全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)匯總表，就醫(yī)省組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門通過國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載當(dāng)期匯總表，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核查，已生成申請(qǐng)匯總表的費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)?jiān)瓌t上不予修改或刪除。

　　就醫(yī)地醫(yī)保部門接到本期匯總表后，原則上需于次月26日前完成本期費(fèi)用協(xié)查工作，并將費(fèi)用協(xié)查結(jié)果及時(shí)上傳至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。遇到特殊情況需延期辦理的，自動(dòng)記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)。協(xié)查結(jié)果分為“核查無(wú)誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實(shí)際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結(jié)果。

　　參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結(jié)果后，5個(gè)工作日內(nèi)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)保部門溝通處理。

　　第四十八條 各級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問題的緊急程度，通過國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出問題協(xié)同申請(qǐng)，明確待協(xié)同機(jī)構(gòu)、主要協(xié)同事項(xiàng)、問題類型等，針對(duì)特定參保人員的問題協(xié)同需標(biāo)明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問題需在1個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問題回復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過10個(gè)工作日。

　　問題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責(zé)任制，各級(jí)醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請(qǐng)后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成問題處理，根據(jù)實(shí)際情況標(biāo)注問題類型，并在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行問題處理登記，確需其他機(jī)構(gòu)協(xié)助的，可在問題處理登記時(shí)詳

　　細(xì)列出其他協(xié)同機(jī)構(gòu)。如不能按期完成，需及時(shí)與申請(qǐng)地溝通延長(zhǎng)處理時(shí)限。

　　各級(jí)醫(yī)保部門需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進(jìn)行“處理結(jié)果確認(rèn)”，明確問題處理結(jié)果。超過10個(gè)工作日未確認(rèn)的，國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認(rèn)結(jié)果確認(rèn)。對(duì)問題處理結(jié)果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問題協(xié)同，或申請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。

　　第四十九條 各級(jí)醫(yī)保部門可通過國(guó)家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機(jī)公告、醫(yī)保政策等重要信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

　　第五十條 探索跨省異地就醫(yī)零星報(bào)銷線上辦理，參保人員因故無(wú)法直接結(jié)算，回參保地零星報(bào)銷的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、疾病診斷等就診信息探索實(shí)現(xiàn)線上報(bào)銷。

　　第十章 附則

　　第五十一條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　第五十二條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第五十三條 省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理、業(yè)務(wù)協(xié)同、費(fèi)用結(jié)算清算等業(yè)務(wù)流程參照此規(guī)程執(zhí)行。

　　第五十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)本規(guī)程，制定本地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。

　　第五十五條 本規(guī)程由安徽省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十六條 本規(guī)程自2023年1月1日起施行。

　　附件：下載1-5

　　1.安徽省跨省異地就醫(yī)登記備案表

　　2.安徽省跨省異地就醫(yī)備案?jìng)�(gè)人承諾書

　　3.安徽省跨省異地就醫(yī)外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書

　　4.住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥單

　　5.安徽省跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單