關(guān)于印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實(shí)施方案》的通知

冀醫(yī)保發(fā)〔2023〕6號           2023-05-12

各市(含定州、辛集市)醫(yī)療保障局、人民檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康委(局)，雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局、公安局、改革發(fā)展局、省檢察院雄安新區(qū)分院：

　　現(xiàn)將《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

河北省醫(yī)療保障局 河北省人民檢察院 河北省公安廳 河北省財政廳 河北省衛(wèi)生健康委

2023年5月12日

2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實(shí)施方案

　　為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作決策部署，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金安全，按照國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號)要求，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，忠實(shí)履職，密切配合，深入開展專項整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

　　二、基本原則

　　(一)堅持問題導(dǎo)向。聚焦黨中央、國務(wù)院和省委、省政府重點(diǎn)關(guān)注以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。

　　(二)堅持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。

　　(三)堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，完善各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省“一盤棋”。

　　三、職責(zé)分工

　　各部門要依法依職責(zé)開展專項整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項整治，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。結(jié)合專項整治需要，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導(dǎo)性或典型性案例。公安部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保領(lǐng)域辦案指引，規(guī)范辦案流程，加強(qiáng)打擊欺詐騙保專業(yè)隊伍建設(shè)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。財政部門依職責(zé)對醫(yī)�；�金使用管理情況實(shí)施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為;根據(jù)核實(shí)的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。

　　四、工作舉措

　　(一)聚焦整治重點(diǎn)。

      依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中有關(guān)規(guī)定，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。

　　1.聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級醫(yī)保部門要結(jié)合本地實(shí)際，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南(2023版)》、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治。對檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。

　　2.聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材(附件2)的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治工作方案》《重點(diǎn)藥品醫(yī)保基金使用監(jiān)督專項行動工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及藥品，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)，精準(zhǔn)鎖定線索。

　　3.聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實(shí)施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為(附件3)，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管。

　　(二)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。

　　1.認(rèn)真核查國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。國家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查，省醫(yī)保局將及時對相關(guān)線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進(jìn)行核查，并對核查情況適時進(jìn)行督導(dǎo)。

　　2.認(rèn)真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局已在國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建立了“門診藥店”“疑點(diǎn)數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型，各市要強(qiáng)化對分解住院、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)、遠(yuǎn)程套現(xiàn)等問題的疑點(diǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行處理。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，下發(fā)各市核查處理。

　　3.堅持規(guī)定動作與自選動作相結(jié)合，各市要認(rèn)真完成國家和省下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級上報。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，主動豐富監(jiān)管規(guī)則，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查分析。

　　4.加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用。打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。

　　(三)加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測。

      各地各部門要結(jié)合專項整治工作重點(diǎn)及進(jìn)展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)，曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾。建立輿情應(yīng)對機(jī)制，做好輿情風(fēng)險評估，制定輿情應(yīng)對預(yù)案，對有重大輿情風(fēng)險的要及時處置并上報。

　　(四)健全長效機(jī)制。各地各部門要將完善醫(yī)�；�金監(jiān)管制度機(jī)制貫穿專項整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機(jī)制。

　　五、工作安排

　　(一)啟動整治工作。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實(shí)施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項整治工作會議，對整治工作進(jìn)行動員部署。(2023年5月上旬完成)

　　(二)開展集中整治。按照整治重點(diǎn)，依法依規(guī)依紀(jì)開展聯(lián)合整治工作。(2023年12月底完成)

　　(三)總結(jié)上報情況。各級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并及時上報。按季度填報醫(yī)保基金工作情況統(tǒng)計表，2023年12月全面總結(jié)匯報專項整治行動情況。(2023年12月底完成)

　　六、工作要求

　　各級醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)健部門要充分認(rèn)識做好專項整治的重要性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成強(qiáng)大合力，有力打擊欺詐騙保行為，確保高質(zhì)量完成專項整治任務(wù)。

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任組長，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志任副組長，五部門相關(guān)處室負(fù)責(zé)同志為成員(附件1)。要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定，明確整治重點(diǎn)，細(xì)化責(zé)任分工，依法忠實(shí)履職。

　　(二)堅持統(tǒng)籌兼顧。要將此次專項整治工作與重點(diǎn)藥品專項整治、規(guī)范診療行為提高實(shí)際報銷比例專項行動和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治統(tǒng)籌謀劃、一體推進(jìn)，推動各專項行動相互協(xié)同、效應(yīng)疊加，不斷提升醫(yī)�；�金監(jiān)管水平。

　　(三)深化部門聯(lián)動。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強(qiáng)化部門合力，加強(qiáng)線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報等。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。

　　(四)強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。要壓實(shí)工作責(zé)任，建立健全評價考核機(jī)制。省醫(yī)保局、省公安廳將把專項整治工作開展情況與全省醫(yī)�；�金監(jiān)管綜合評價、全省刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的市予以通報表揚(yáng)，對進(jìn)展緩慢、敷衍塞責(zé)的市予以督導(dǎo)落實(shí)。

　　(五)強(qiáng)化保障措施。要加大對監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員、車輛等方面的支持力度，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐，推動開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。

　　附件：

　　1.河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單

　　2.2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材

　　3.重點(diǎn)違法違規(guī)行為