河北省醫(yī)療保障局 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會河北監(jiān)管局關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見

冀醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號            2023-02-07

各市(含定州、辛集市)醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，各銀保監(jiān)分局：

　　為健全完善多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險融合發(fā)展模式，滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》(銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號)、《中共河北省委 省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(冀發(fā)〔2020〕13號)等文件精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就促進(jìn)商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展提出如下意見：

　　一、總體思路

　　深入貫徹落實國家和省關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展相關(guān)文件要求，按照“政府引導(dǎo)、定位補充、投賠簡便、商業(yè)運作”的原則，堅持普惠型產(chǎn)品起步，不斷豐富和完善醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在保障民生等方面的作用，助力解決“因病致貧、因病返貧”問題。

　　二、基本原則

　　本指導(dǎo)意見中商業(yè)補充醫(yī)療保險是指政府引導(dǎo)支持，群眾自愿參保，商業(yè)保險公司承保，與基本醫(yī)療保險相銜接，面向全體基本醫(yī)療保險參保人員的補充型醫(yī)療保險。開展商業(yè)補充醫(yī)療保險工作，應(yīng)遵循以下原則：

　　(一)參保廣覆蓋。商業(yè)補充醫(yī)療保險應(yīng)面向基本醫(yī)療保險參保人員，不得設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等前置條件。

　　(二)待遇可銜接。堅持商業(yè)補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，與基本醫(yī)療保險相銜接，重點保障基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付較高的費用，以及政策范圍外費用，同時向如惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負(fù)功能，切實減輕人民群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決“看病貴”問題。

　　(三)商業(yè)化運作。堅持政府鼓勵指導(dǎo)，企業(yè)自負(fù)盈虧，群眾自愿參保原則。以市場機制、保本微利為運營導(dǎo)向，建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價機制，加強保險精算，價格關(guān)聯(lián)保險責(zé)任，動態(tài)調(diào)整保費，不斷提升產(chǎn)品性價比。

　　(四)發(fā)展可持續(xù)。堅持商業(yè)補充醫(yī)療保險長期穩(wěn)定運行的目標(biāo)，探索社商融合型商業(yè)補充醫(yī)療保險運行新機制。強化產(chǎn)品遠(yuǎn)期規(guī)劃，充分發(fā)揮商業(yè)補充醫(yī)療保險的專業(yè)優(yōu)勢，著力擴大參保群體范圍，不斷提升商業(yè)補充醫(yī)療保險的精準(zhǔn)度和內(nèi)涵。

　　三、主要工作

　　(一)實施聯(lián)合承保。在河北省設(shè)有分支機構(gòu)，且保險經(jīng)營能力優(yōu)質(zhì)、群眾服務(wù)能力強的相關(guān)商業(yè)保險公司主體可參與共保體建設(shè)，在省醫(yī)保局、河北銀保監(jiān)局等部門的監(jiān)督指導(dǎo)下，共同推動相關(guān)商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品在省內(nèi)的實施工作，切實提高河北群眾服務(wù)滿意度。

　　(二)合理確定交費標(biāo)準(zhǔn)和保險待遇。在省醫(yī)保局、河北銀保監(jiān)局等部門的指導(dǎo)下，承辦保險公司要根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展實際和基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的保障水平，合理確定交費標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的保險價格調(diào)節(jié)機制。根據(jù)商業(yè)補充醫(yī)療保險定位和成本精算，合理設(shè)定賠付藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，以及免賠額、賠付比例、賠付限額，賠付標(biāo)準(zhǔn)要體現(xiàn)保大病、保重病、減負(fù)擔(dān)的原則。

　　(三)多元籌資鼓勵群眾參保。省醫(yī)保局在推動實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人交費基礎(chǔ)上，研究探索利用個人賬戶購買省醫(yī)保局、河北銀保監(jiān)局等部門指導(dǎo)的商業(yè)補充醫(yī)療保險。

　　(四)強化技術(shù)支撐。承辦保險公司要切實提高商業(yè)補充醫(yī)療保險參保和理賠的便利性，一是要充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，完善醫(yī)療保險與商業(yè)補充醫(yī)療保險聯(lián)動經(jīng)辦管理模式，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺實施“線上參保、掌上理賠、線上服務(wù)”。二是在保證數(shù)據(jù)安全的前提下，逐步完善商保系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的銜接，分階段實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付“一站式”結(jié)算，解決“看病墊資、理賠跑腿”問題，切實增強群眾的獲得感和滿意度。三是承辦保險公司要基于可持續(xù)發(fā)展的原則，節(jié)約成本，承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)依托自有網(wǎng)點及隊伍開展運營，確保服務(wù)水平。

　　四、保障措施

　　(一)加強組織指導(dǎo)。積極發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險是貫徹落實黨的二十大精神、深化醫(yī)療保障體制改革、完善多層次醫(yī)療保障體系的具體措施。各地要高度重視商業(yè)補充醫(yī)療保險工作，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、加強指導(dǎo)，切實發(fā)揮商業(yè)補充醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保障體系中的積極作用。

　　(二)明確責(zé)任分工。醫(yī)保部門要做好政策支持、產(chǎn)品設(shè)計支持、數(shù)據(jù)信息支持、宣傳指導(dǎo)與監(jiān)督、群眾服務(wù)等工作;銀保監(jiān)部門要監(jiān)督指導(dǎo)保險公司合規(guī)運營，發(fā)揮職能優(yōu)勢，明確長效機制，加強風(fēng)險預(yù)警，促進(jìn)商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品項目的可持續(xù)發(fā)展;商業(yè)補充醫(yī)療保險承辦保險公司要加強財務(wù)精算，按保本微利原則設(shè)計產(chǎn)品，全力做好理賠服務(wù)，保障理算準(zhǔn)確性，提高理賠時效性，應(yīng)賠盡賠，提高群眾服務(wù)滿意度，提高產(chǎn)品可及性，同時避免客戶投訴情況，提高商業(yè)補充醫(yī)療保險信譽。

　　(三)強化風(fēng)險防范。在加強政府引導(dǎo)、協(xié)助推廣的同時，要協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門建立健全監(jiān)管機制，有效防范信息和廉政等風(fēng)險。保險公司的運營要不斷創(chuàng)新風(fēng)控理念，轉(zhuǎn)變風(fēng)控方式，豐富風(fēng)控手段，同步落實風(fēng)險防范與規(guī)范發(fā)展。

河北省醫(yī)療保障局 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會

河北監(jiān)管局

2023年2月7日