溫州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)深化“醫(yī)保紓困”改革 強(qiáng)化“一困一老一小”醫(yī)療保障實(shí)施方案的通知

溫政辦〔2022〕98號(hào)           2022-12-31

各縣(市、區(qū))人民政府，市各有關(guān)單位：

　　《關(guān)于深化“醫(yī)保紓困”改革 強(qiáng)化“一困一老一小”醫(yī)療保障的實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

溫州市人民政府辦公室

2022年12月31日

　　(此件公開(kāi)發(fā)布)

關(guān)于深化“醫(yī)保紓困”改革 強(qiáng)化“一困一老一小”醫(yī)療保障的實(shí)施方案

　　為加快打造“千年商港、幸福溫州”，全面助力溫州市全齡友好型社會(huì)建設(shè)，根據(jù)《浙江省構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案(2022年-2025年)》(浙政辦發(fā)〔2022〕42號(hào))、《溫州打造高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)市域樣板行動(dòng)方案(2021年-2025年)》(溫委發(fā)〔2021〕19號(hào))及全市“擴(kuò)中提低”專項(xiàng)行動(dòng)決策部署，現(xiàn)就優(yōu)化我市“一困一老一小”醫(yī)保政策體系，制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人為本、盡力而為、量力而行，協(xié)同“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，迭代完善“醫(yī)保紓困”政策，強(qiáng)化制度供給，全面建立“一困一老一小”特殊群體醫(yī)療保障機(jī)制，促進(jìn)全生命周期醫(yī)保體系建設(shè)。到2023年底，“一老一小”綜合保障率提升5個(gè)百分點(diǎn)，資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)率達(dá)到100%、高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零化解率達(dá)到100%，困難群眾醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率控制在20%以內(nèi)、綜合保障率達(dá)到80%以上。

　　到2025年，全面構(gòu)建我市困難群眾、生育養(yǎng)育、老年群體醫(yī)療保障體系，不斷提升群眾獲得感、認(rèn)同感、幸福感。確保困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率提高到85%以上、醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率下降到15%以內(nèi)，“一老一小”綜合保障率提高到70%左右。

　　二、主要任務(wù)

　　(一)強(qiáng)化老年群體保障，助推老年友好城市建設(shè)

　　1.擴(kuò)大特病目錄范圍。結(jié)合老年人疾病譜特點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注老年群體高發(fā)病種，按照省里統(tǒng)一部署，適時(shí)將慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等老年多發(fā)性疾病納入門診特殊病種范圍，報(bào)銷比例按住院政策執(zhí)行。特病門診與住院共用年度封頂限額，門診封頂限額居民醫(yī)保從1500元/年提高為200000元/年、職工醫(yī)保從10000元/年提高為470000元/年。

　　2.建立老年人門診保障機(jī)制。探索職工醫(yī)保退休人員門診起付線比在職職工適當(dāng)降低，患2種及以上慢性疾病的老年人當(dāng)年門診封頂限額適當(dāng)上浮機(jī)制。

　　3.推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)延伸到家庭。規(guī)范家庭病床醫(yī)保支付政策，家庭病床治療所發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)有關(guān)規(guī)定按一次住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，并執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生簽約率與服務(wù)質(zhì)量，65歲以上老年人人群簽約覆蓋80%以上。

　　4.保證長(zhǎng)期用藥需求。提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判藥品及腫瘤用藥的備藥率，將國(guó)談藥品納入我市“雙通道”管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)施行統(tǒng)一支付政策，切實(shí)做好國(guó)談藥品中涉及老年人藥品與門診慢性病、特殊病種政策銜接，提高國(guó)談藥品可及性。落實(shí)集中采購(gòu)平臺(tái)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將更多高血壓、糖尿病等老年人常用的慢性病用藥納入平臺(tái)采購(gòu)，降低老年人用藥負(fù)擔(dān)。

　　5.推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作。將符合基本醫(yī)保規(guī)定的安寧療護(hù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇。不斷完善安寧療護(hù)床日付費(fèi)制度，逐步擴(kuò)大安寧療護(hù)床日入組病種。重點(diǎn)將符合條件的適合老年人治療需求的安寧療護(hù)中心、護(hù)理院納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后可提出定點(diǎn)申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一受理后在20個(gè)工作日完成定點(diǎn)評(píng)估納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，提升就醫(yī)便捷性。

　　6.推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。深入推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，覆蓋范圍由市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群向全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群拓展延伸，并適時(shí)向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群擴(kuò)面。重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人護(hù)理需求。

　　7.支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能定位、機(jī)構(gòu)規(guī)模，分類設(shè)置醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)放寬醫(yī)保藥品配備、醫(yī)務(wù)人員配置等準(zhǔn)入條件，在審核評(píng)分中最高下降20%支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。探索建立專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，提升評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)性、科學(xué)性與適用性。

　　(二)加大兒童保障力度，助推兒童友好城市建設(shè)

　　8.擴(kuò)大特殊病種保障范圍。優(yōu)化高發(fā)高額兒童慢特病門診的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，將兒童孤獨(dú)癥、癲癇等兒童多發(fā)病種納入門診特殊病種管理，報(bào)銷比例按住院政策執(zhí)行。特病門診與住院共用年度封頂限額，門診封頂限額居民醫(yī)保從1500元/年提高為200000元/年。

　　9.推動(dòng)兒童相關(guān)學(xué)科資源配置擴(kuò)容優(yōu)化。在藥品耗材等動(dòng)態(tài)降價(jià)基礎(chǔ)上加大對(duì)兒科項(xiàng)目醫(yī)保支持力度，對(duì)6周歲及以下兒童服務(wù)項(xiàng)目中涉及綜合醫(yī)療服務(wù)類中的“一般檢查治療項(xiàng)目”、臨床診療類中的“有創(chuàng)活檢和探查項(xiàng)目”和“臨床手術(shù)類項(xiàng)目”、“部分中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目”的，在價(jià)格調(diào)整后的基礎(chǔ)上按收費(fèi)價(jià)格加收30%執(zhí)行。

　　10.加大對(duì)困境兒童的保障力度。孤兒、困境兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由地方財(cái)政給予全額補(bǔ)助。符合條件的孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。探索建立出生缺陷兒童全生命周期醫(yī)療服務(wù)保障制度。

　　(三)完善生育保險(xiǎn)政策，助推育兒友好型社會(huì)建設(shè)

　　11.擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面。以在職職工身份參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)同步參加生育保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員生育保險(xiǎn)費(fèi)用由個(gè)人繳費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)與其參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一致，費(fèi)率為1%。生育津貼計(jì)發(fā)基數(shù)口徑與上年度繳費(fèi)基數(shù)保持一致。

　　12.統(tǒng)一生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式。生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查)從定額調(diào)整為按項(xiàng)目支付，統(tǒng)一按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障和新生兒參保工作。

　　13.統(tǒng)一生育保險(xiǎn)待遇等待期。生育保險(xiǎn)享受起始時(shí)間與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致;其中生育津貼待遇等待期從12個(gè)月調(diào)整為6個(gè)月，在我市參加生育保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月可享受生育津貼待遇。連續(xù)繳費(fèi)未滿6個(gè)月的，可待其連續(xù)繳滿6個(gè)月后，進(jìn)行回溯支付。

　　14.落實(shí)三孩生育保險(xiǎn)待遇政策。按規(guī)定及時(shí)、足額給付生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇，確保參保女職工生育三孩的費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍。

　　15.擴(kuò)大生育保險(xiǎn)支付范圍。將分娩鎮(zhèn)痛、早孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查、胎兒系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查等診療項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

　　(四)強(qiáng)化困難群體保障，完善因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制

　　16.完善主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制。迭代“醫(yī)保紓困一件事”平臺(tái)建設(shè)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象，并建立對(duì)象庫(kù)，有效整合各部門幫扶政策，積極鏈接“低收入家庭綜合幫扶在線”，強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享，建設(shè)立體防貧地圖，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)一站采集、監(jiān)測(cè)對(duì)象一鍵推送、救助信息全程流轉(zhuǎn)、多重保障一鍵智達(dá)。

　　17.完善精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。做好困難群眾標(biāo)識(shí)，探索在線智控新模式，全程監(jiān)測(cè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員診療購(gòu)藥行為，建立提前介入、精準(zhǔn)預(yù)警機(jī)制。實(shí)時(shí)掌控、精準(zhǔn)分析參保人員就診和費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，提升基金支出和支付綜合預(yù)警能力。開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)常態(tài)化智能排查。

　　18.完善梯次減負(fù)機(jī)制。鞏固三重制度綜合保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。促進(jìn)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療互助、慈善救助等協(xié)同發(fā)展，迭代完善產(chǎn)品方案，建立清單目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將高發(fā)高額病種藥品、診療項(xiàng)目等納入目錄清單范圍，鼓勵(lì)在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面向特殊困難群體傾斜，滿足三重制度保障外的補(bǔ)充保障需求。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，實(shí)現(xiàn)困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零。

　　19.完善保障兜底機(jī)制。強(qiáng)化多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成合力，探索家庭和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂，完善困難群眾和低收入家庭的綜合幫扶機(jī)制。支持社會(huì)力量參與大病救助，鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目。健全各類資金綜合保障績(jī)效評(píng)價(jià)，提高使用效率。

　　20.全面提升惠民型商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)參保覆蓋面。以省定50%參保率為底線目標(biāo)，分類落實(shí)參保。鼓勵(lì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部職工帶頭參保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保;動(dòng)員學(xué)生、企業(yè)職工、城鄉(xiāng)居民積極投保，實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保同部署同參保;鼓勵(lì)企業(yè)用人單位使用工會(huì)費(fèi)、福利費(fèi)等方式為本單位職工投保;鼓勵(lì)城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為城鄉(xiāng)居民投保。資助特殊群體參保，由財(cái)政安排專項(xiàng)資金對(duì)困難群眾資助參保，鼓勵(lì)殘聯(lián)、退役軍人及工會(huì)等部門團(tuán)體按照職責(zé)通過(guò)多渠道籌集資金對(duì)殘疾人、退役軍人以及困難職工等特殊群體資助參保，減輕特殊群體參保負(fù)擔(dān)。

　　(五)優(yōu)化提升服務(wù)質(zhì)效，聚力打造滿意醫(yī)保

　　21.打造綜合應(yīng)用場(chǎng)景。依托“醫(yī)保紓困一件事”大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，打造惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用子場(chǎng)景。提供數(shù)據(jù)分析，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)高額高發(fā)病種、分析惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障情況，實(shí)現(xiàn)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)清單目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整。加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)管，建立目錄外藥品、診療服務(wù)重點(diǎn)監(jiān)控管理機(jī)制，對(duì)不合理用藥和診療行為進(jìn)行監(jiān)測(cè)。完善“醫(yī)保商保支付平臺(tái)”功能，實(shí)現(xiàn)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇“一站式”結(jié)算。

　　22.推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”發(fā)展。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、患者就醫(yī)體驗(yàn)改善、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系重構(gòu)。推進(jìn)老年人慢病線上續(xù)方，根據(jù)患者診療需要，長(zhǎng)期處方的處方量可延長(zhǎng)至12周。持續(xù)完善第三方配送機(jī)制，優(yōu)化改進(jìn)藥品配送路徑，逐步擴(kuò)大藥品配送品種范圍。

　　23.開(kāi)展適老適小醫(yī)保服務(wù)。依托數(shù)字化手段，優(yōu)化辦事流程，全面推行“免申即享”經(jīng)辦模式。在加強(qiáng)“零跑腿、不見(jiàn)面”服務(wù)基礎(chǔ)上，線下線上同步提供更多智能化適老服務(wù)。優(yōu)化適老代辦功能，線下窗口依法接受授權(quán)代理、親友代辦等服務(wù)申請(qǐng)。支持智慧健康站提供醫(yī)保便民服務(wù)。依托基層工作人員“兜底辦”，針對(duì)高齡老人、失能人員無(wú)法代辦的特殊情況開(kāi)展“一對(duì)一”上門服務(wù)。全力推進(jìn)出生“一件事”一站式聯(lián)辦、一體化服務(wù)，推廣“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等線上辦，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦生育醫(yī)療費(fèi)用生育津貼無(wú)感申請(qǐng)。

　　三、工作保障

　　(一)強(qiáng)化組織保障。各級(jí)政府要將“一困一老一小”醫(yī)療保障工作作為共同富裕“擴(kuò)中提低”重要舉措，高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。各相關(guān)部門加強(qiáng)工作指導(dǎo)，加大資金和政策支持力度，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保各項(xiàng)政策落到實(shí)處。

　　(二)突出督查考核。從2023年起將“一困一老一小”醫(yī)療保障工作列入縣(市、區(qū))黨政領(lǐng)導(dǎo)目標(biāo)責(zé)任制考核和市級(jí)相關(guān)部門工作責(zé)任制目標(biāo)考核內(nèi)容，逐步建立完善考核評(píng)價(jià)體系，實(shí)行清單化管理、銷號(hào)制落實(shí)、跟蹤式考核，加大對(duì)各地組織實(shí)施情況的督查力度，跟蹤通報(bào)進(jìn)展情況。

　　(三)加強(qiáng)政策銜接。認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)政策，做好平穩(wěn)過(guò)渡。健全督導(dǎo)問(wèn)責(zé)機(jī)制，組織多部門開(kāi)展聯(lián)合督查，對(duì)各地執(zhí)行不堅(jiān)決、不徹底、不到位的，督促糾正。堅(jiān)持“收支平衡”原則，定期對(duì)各項(xiàng)政策實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估和分析研究，及時(shí)解決工作推進(jìn)中的問(wèn)題困難，確保基金安全可持續(xù)。

　　(四)做好宣傳引導(dǎo)。注重運(yùn)用各類新聞媒體，通過(guò)抖音、微信公眾號(hào)等多種方式，擴(kuò)大宣傳覆蓋面，進(jìn)一步提升信息宣傳的傳播力和影響力，以通俗易懂的方式做好政策解讀和信息發(fā)布，及時(shí)傾聽(tīng)民意，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

　　本方案自2023年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。

　　附表：因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制建議指標(biāo).docx