浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕17號              2022-11-30

各市醫(yī)療保障局、財政局：

　　為深化基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算領(lǐng)域供給側(cè)改革，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算獲得感，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號)等文件精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就深入推進基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)事項通知如下。

　　一、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

　　(一)明確異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算支付政策。異地就醫(yī)直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　逐步統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍。支持離休干部等特殊人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)直接結(jié)算，各地可在基本醫(yī)療保險支付范圍基礎(chǔ)上合理配置，確保相關(guān)待遇不下降。

　　(二)完善異地定點零售藥店直接結(jié)算。支持省外參保人員在我省異地定點零售藥店直接結(jié)算。依托浙江省“智慧醫(yī)保”處方流轉(zhuǎn)平臺，先行開展參保人員在我省異地定點零售藥店購買國談藥品直接結(jié)算服務(wù)。省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診、門慢、門特、住院外配處方，待遇結(jié)算按參保地政策執(zhí)行;未實現(xiàn)直接結(jié)算的外配處方，可回參保地按規(guī)定進行零星報銷。支持省內(nèi)參保人員按規(guī)定使用個人賬戶余額在異地定點零售藥店直接結(jié)算。

　　(三)支持異地長期居住人員在居住地和參保地雙向享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇政策及標準;備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，待遇按參保地政策規(guī)定執(zhí)行，原則上不低于參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平;符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定并備案的，執(zhí)行參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策及標準。

　　(四)規(guī)范臨時外出就醫(yī)人員報銷待遇政策。全省臨時外出就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)保待遇政策可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平。原則上，異地急診搶救人員基金支付比例不下降;異地轉(zhuǎn)診人員(含視同轉(zhuǎn)診人員)基金支付比例的降幅不超過10個百分點(實行個人先行自付的，個人先行支付的比例不超過10個百分點)，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員基金支付比例的降幅不超過20個百分點(實行個人先行自付的，個人支付比例不超過20個百分點)。

　　(五)支持無第三方責任外傷醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。經(jīng)患者承諾并符合就醫(yī)地管理規(guī)定，無第三方責任的外傷醫(yī)療費用，可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)保待遇政策。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將相關(guān)費用一并納入核查范圍。

　　二、優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理

　　(一)規(guī)范異地就醫(yī)人員類別。異地就醫(yī)人員分為異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員。異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員;臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨統(tǒng)籌區(qū)臨時外出就醫(yī)人員。

　　(二)進一步優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程。取消省內(nèi)臨時外出就醫(yī)備案，參保人員無需備案即可按規(guī)定在省內(nèi)異地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥并直接結(jié)算。參保人員跨省異地就醫(yī)時，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、浙里辦APP或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。鼓勵有條件的地市，為參保人提供即時辦理、即時生效的自助備案服務(wù)。

　　(三)規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限。異地長期居住人員辦理登記備案后，備案可長期有效;臨時外出就醫(yī)人員備案實行“一次備案、12個月有效”，有效期滿后，同種疾病確需在同一就醫(yī)地繼續(xù)治療或復(fù)查的，可簡化備案手續(xù)。備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)、在有效期后出院的，超期時間視為有效備案期內(nèi)。

　　(四)統(tǒng)一異地就醫(yī)備案變更及補辦機制。異地長期居住人員，原則上在備案生效后3個月內(nèi)不得申請變更，因退休安置地、工作單位發(fā)生變化或疫情等特殊情況，憑有關(guān)資料可申請變更;臨時外出轉(zhuǎn)診人員，因病情需要，憑有關(guān)資料可申請變更。參保人員在就醫(yī)地出院結(jié)算前可按規(guī)定申請補辦本次入院之日起的備案登記手續(xù)，異地定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定提供直接結(jié)算服務(wù);參保人員自費結(jié)算出院的，可補辦備案登記手續(xù)，具體按參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　三、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)

　　(一)統(tǒng)一實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療費用監(jiān)控、待遇審核、總額預(yù)算、醫(yī)保支付方式改革等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。

　　(二)規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)信息上傳。全省異地定點醫(yī)藥機構(gòu)異地就醫(yī)直接結(jié)算時，要實時上傳費用明細信息，準確結(jié)算參保人員待遇。參保人員因故無法直接結(jié)算時，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息，并將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息及時上傳，用于支持異地就醫(yī)零星報銷線上辦理、費用核查等工作。

　　(三)健全異地就醫(yī)結(jié)算費用監(jiān)控預(yù)警機制。按照分級負責的原則，各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)結(jié)算費用運行監(jiān)控，健全異地就醫(yī)結(jié)算資金運行風險評估預(yù)警機制，對異地就醫(yī)次均費用水平、醫(yī)療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監(jiān)測，定期編報本地異地就醫(yī)直接結(jié)算運行分析報告。

　　(四)強化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理。各級醫(yī)保部門應(yīng)健全工作機制，形成異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力，統(tǒng)籌做好異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作。

　　四、強化異地就醫(yī)資金管理

　　(一)做好跨省異地就醫(yī)資金清算工作�？缡‘惖鼐歪t(yī)費用醫(yī)�；�金支付部分在地區(qū)間實行先預(yù)付后清算，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門要協(xié)同做好預(yù)付金歸集和跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用清算工作。當月跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用應(yīng)于次月20日前完成申報并納入清算，當年度跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。省級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

　　(二)加強省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算資金管理。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算資金實行省市兩級清算機制，定點醫(yī)藥機構(gòu)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算資金先統(tǒng)一由就醫(yī)地財政專戶墊付，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月以各市相互墊付資金的差額組織進行市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間異地就醫(yī)費用清算。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月及時結(jié)算本地異地定點醫(yī)藥機構(gòu)異地就醫(yī)費用，及時完成清算資金的劃解和劃撥。

　　(三)其他資金管理事項。劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算，預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

　　五、提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度

　　(一)強化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應(yīng)用，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用，推進更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)跨省通辦。

　　(二)推進系統(tǒng)優(yōu)化完善。優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應(yīng)時間，切實改善參保人員跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時，應(yīng)做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務(wù)的影響，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。

　　(三)加強系統(tǒng)安全保障。落實安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，嚴禁定點醫(yī)藥機構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質(zhì)控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應(yīng)處理。

　　六、加強異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管

　　落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任。就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算納入日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等工作范圍，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合參保地做好相關(guān)核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)�；�金使用情況分析，積極開展問題核查，確保醫(yī)�；�金安全合理使用。做好違規(guī)扣款處理。異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)�；�金、扣款等抵扣當前月度清算資金或按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

　　七、工作要求

　　異地就醫(yī)結(jié)算制度改革是貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)結(jié)算和推進長三角一體化重要指示批示精神的一項重要政治任務(wù)。各級醫(yī)保部門要提高站位，壓實責任，加大政策宣傳力度，做好銜接過渡，確保政策落地實施。

　　本通知自2023年1月1日起執(zhí)行，以往有關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知為準。

　　附件：浙江省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

浙江省醫(yī)療保障局

浙江省財政廳

2022年11月25日

　　(此件主動公開)

　　附件

浙江省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章 總則

　　第一條 為加強我省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，推動基本醫(yī)療保險省內(nèi)與跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動，提高服務(wù)水平，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》等文件要求，結(jié)合我省實際制定本規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程所稱異地就醫(yī)是指參保人員在參保統(tǒng)籌區(qū)外的異地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)診療及購藥行為。包括跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)。市級統(tǒng)籌階段，市域內(nèi)跨縣域就診、購藥行為不屬于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)范圍。

　　第三條 本規(guī)程適用于我省參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)、我省參保人員跨省異地就醫(yī)，以及外省參保人員在我省跨省異地就醫(yī)(包括門診、門診慢特病、住院、藥店購藥)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　第四條 異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省級經(jīng)辦機構(gòu)承擔全省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標準規(guī)范在本省的組織實施，完善省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同、資金管理和爭議處理等職能。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)按照國家和省級跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策規(guī)定，做好跨省異地就醫(yī)備案管理、問題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算等工作。

　　各級財政部門會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和異地就醫(yī)清算資金，合理安排醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　第五條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用醫(yī)�；�金支付部分實行先預(yù)付后清算，省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算資金實行就醫(yī)地財政專戶墊付、省市兩級清算機制。異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

　　第六條 各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。推進數(shù)據(jù)共享，加快推進基本醫(yī)保、大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等跨省異地就醫(yī)費用“一站式”結(jié)算。

　　第二章 范圍對象

　　第七條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　(一)異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員。

　　1.異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

　　2.異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。

　　3.常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

　　(二)臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。

　　1.異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員，包括參保地視同轉(zhuǎn)診人員。

　　2.急診搶救人員：工作、探親、旅游等原因臨時外出需要在異地進行急診搶救的人員，不含已辦理異地長期居住備案人員及異地轉(zhuǎn)診備案人員。

　　3.其他臨時外出人員：指符合參保地規(guī)定的其他非急診未備案跨統(tǒng)籌區(qū)臨時外出就醫(yī)人員。

　　第三章 備案管理

　　第八條 參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定及時為參保人員辦理登記備案手續(xù)，持續(xù)優(yōu)化備案管理服務(wù)，積極推進異地就醫(yī)自助備案、區(qū)域免備案。參保人可通過線上、線下多種渠道申請辦理登記備案服務(wù)。

　　第九條 參保人員異地門診慢特病就醫(yī)按要求向參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。

　　第十條 異地長期居住人員辦理登記備案后，備案可長期有效;臨時外出就醫(yī)人員備案實行“一次備案、12個月有效”，有效期滿后，同種疾病確需在同一就醫(yī)地繼續(xù)治療或復(fù)查的，可簡化備案手續(xù)。備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用。

　　第十一條 參保人員跨省異地就醫(yī)備案時，原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。

　　第十二條 參保人員在就醫(yī)地入院登記后出院結(jié)算前可以申請補辦本次入院之日起的備案登記手續(xù)并享受直接結(jié)算服務(wù);自費出院結(jié)算的，可以憑相關(guān)證明資料補辦長期居住或臨時轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，具體按參保地規(guī)定執(zhí)行;參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條 異地就醫(yī)備案人員信息變更。

　　(一)異地長期居住人員，原則上在備案生效后3個月內(nèi)不得申請變更，因退休安置地、工作單位發(fā)生變化或疫情等特殊情況，憑有關(guān)資料可申請變更;臨時外出轉(zhuǎn)診人員，因病情需要，憑有關(guān)資料可申請變更。

　　(二)異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機構(gòu)必須及時辦理。

　　第十四條 參保地經(jīng)辦機構(gòu)要按規(guī)定及時為符合條件的參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務(wù)，并將參保人的備案登記、門診慢特病資格認定等信息實時上傳至國家醫(yī)保信息平臺。

　　第四章 定點及就醫(yī)管理

　　第十五條 堅持定點醫(yī)藥機構(gòu)自愿申請、經(jīng)辦機構(gòu)擇優(yōu)納入、省內(nèi)跨省結(jié)算服務(wù)同步開通原則。已在當?shù)囟�點的醫(yī)藥機構(gòu)，均有資格申請異地就醫(yī)直接結(jié)算定點。

　　第十六條 新增異地定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)《浙江省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保異地定點經(jīng)辦流程》辦理。醫(yī)藥機構(gòu)本地醫(yī)保協(xié)議終(中)止時異地結(jié)算服務(wù)同步終(中)止;協(xié)議終(中)止前，有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時結(jié)算費用并妥善安置異地參保病人。經(jīng)辦機構(gòu)按要求督促異地定點醫(yī)藥機構(gòu)做好基礎(chǔ)信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議狀態(tài)等信息的動態(tài)維護工作。

　　第十七條 異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　第十八條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范。

　　第十九條 異地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，為符合規(guī)定的異地患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)以及方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，并實時上傳就醫(yī)和結(jié)算信息;提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥;應(yīng)指導(dǎo)未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員完成登記備案，并提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第二十條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，異地定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時，應(yīng)按接口標準規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標志”或“住院類型”為“急診”，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標準直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費用。

　　第二十一條 異地定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，可結(jié)合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》后給予異地就醫(yī)直接結(jié)算。異地定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時，應(yīng)按接口標準規(guī)范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

　　第二十二條 異地定點醫(yī)療機構(gòu)對于跨省異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療或到定點零售藥店購藥的，需填寫《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門印章，相關(guān)費用可納入本次住院費用跨省直接結(jié)算。

　　第二十三條 依托處方流轉(zhuǎn)平臺，省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)普通門診、門慢、門特、住院外配處方，待遇結(jié)算按參保地政策執(zhí)行，未能實現(xiàn)直接結(jié)算的外配處方，可回參保地按規(guī)定進行零星報銷;支持省外參保人員在我省異地定點零售藥店直接結(jié)算(暫不支持省外參保人員住院期間外配處方在異地定點零售藥店直接結(jié)算)。支持省內(nèi)參保人員按規(guī)定使用個人賬戶余額在異地定點零售藥店直接結(jié)算。

　　第二十四條 各統(tǒng)籌區(qū)要支持參保人員普通門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務(wù)。

　　第二十五條 參保人因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費用可回參保地按規(guī)定進行零星報銷。為支持異地就醫(yī)零星結(jié)算線上辦理試點等工作，異地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息，按要求將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息數(shù)據(jù)及時上傳。

　　第五章 預(yù)付金管理

　　第二十六條 跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)�；�金支付部分在地區(qū)間實行先預(yù)付后清算，各市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門要協(xié)同做好預(yù)付金歸集和跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用清算工作。收到的外省預(yù)付金留存省財政專戶，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。就醫(yī)地可調(diào)劑各參保地的預(yù)付金。

　　第二十七條 每年1月底前，省級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度各統(tǒng)籌區(qū)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算支出情況，核定各統(tǒng)籌區(qū)本年度跨省應(yīng)付預(yù)付金金額，原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，確認當年預(yù)付金調(diào)整額度，并通過預(yù)收方式實現(xiàn)資金的預(yù)付。

　　第二十八條 省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整通知書，5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)進行劃款。

　　第二十九條 省級經(jīng)辦機構(gòu)完成付款確認時，應(yīng)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)輸入付款銀行名稱、交易流水號和交易日期等信息，原則上省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。

　　第三十條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機制。預(yù)付金使用率達到70%，為黃色預(yù)警;預(yù)付金使用率達到90%及以上時，為紅色預(yù)警，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)適時向國家級經(jīng)辦機構(gòu)報送預(yù)付金額度調(diào)增申請。省級經(jīng)辦機構(gòu)收到國家級經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后，應(yīng)及時提交同級財政部門。

　　第三十一條 省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。

　　第三十二條財政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到同級經(jīng)辦機構(gòu)。省級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

　　第三十三條 預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有，劃撥資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。

　　第六章 醫(yī)療費用對賬和結(jié)算

　　第三十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與本地定點醫(yī)藥機構(gòu)就異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用及醫(yī)�；�金進行核對確認，并按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付醫(yī)保基金費用。

　　第三十五條 就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)實時傳輸費用明細信息數(shù)據(jù)，經(jīng)省級、國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣�策�?guī)定計算出應(yīng)由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)�；�金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)。應(yīng)由參保人個人支付的費用由異地定點醫(yī)藥機構(gòu)直接向參保人員收取。

　　第三十六條 異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，原則上，各級經(jīng)辦、醫(yī)藥機構(gòu)與異地平臺應(yīng)每日完成上一日結(jié)算信息三方對賬，3日內(nèi)完成問題數(shù)據(jù)處理。異地定點醫(yī)藥機構(gòu)完成日對賬并按月匯總后，于次月10日前向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算醫(yī)療保險基金支付的費用。

　　第三十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在次月20日前完成與異地定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給醫(yī)藥機構(gòu)。

　　第七章 醫(yī)療費用清算

　　第三十八條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用清算，由省級經(jīng)辦機構(gòu)與外省(市)據(jù)實劃撥;省級經(jīng)辦機構(gòu)將省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)在外省(市)發(fā)生的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算清算費用與外省(市)參保人在省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)直接結(jié)算清算費用進行軋差清算。省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費用清算，由省級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間進行軋差清算。

　　第三十九條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用按月清算。每月25日前，省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)查詢下載相關(guān)跨省清算數(shù)據(jù);每月26日后，我省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)自動生成省內(nèi)異地就醫(yī)費用清算數(shù)據(jù)。

　　第四十條 每月27日，我省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)生成省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)跨省異地就醫(yī)基金清算通知單和省內(nèi)異地就醫(yī)基金清算通知單。每月月底前，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)通過我省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)確認清算表。

　　第四十一條 次月1日前，省級經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載生成浙江省跨省異地就醫(yī)費用付款通知書，并提交省級財政部門，申請跨省異地就醫(yī)清算資金;各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)我省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)清算數(shù)據(jù)向同級財政部門申請省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金。

　　第四十二條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要在異地就醫(yī)清算付款通知單下發(fā)5個工作日內(nèi)，將用款計劃提交財政部門。同級財政部門對經(jīng)辦機構(gòu)提交的用款計劃審核確認無誤后，10個工作日內(nèi)完成劃款，并于劃款后5個工作日內(nèi)向同級經(jīng)辦機構(gòu)反饋清算資金付款情況。

　　第四十三條 原則上，當月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用應(yīng)于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月。當年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。

　　第八章 業(yè)務(wù)協(xié)同管理

　　第四十四條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)對一次性跨省住院醫(yī)療總費用超過3萬元(含3萬元)的疑似費用，可以登錄國家平臺提出費用協(xié)查申請。申請費用協(xié)查時，需提交待協(xié)查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)名稱、住院號、發(fā)票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準確。

　　第四十五條 國家平臺每月26日零時生成上月26日至當月25日全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用協(xié)查申請匯總表，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)通過我省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載當期匯總表，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進行核查，已生成申請匯總表的費用協(xié)查申請原則上不予修改或刪除。

　　第四十六條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)接到本期匯總表后，原則上需于次月26日前完成本期費用協(xié)查工作，并及時上傳費用協(xié)查結(jié)果至國家平臺。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計監(jiān)測。協(xié)查結(jié)果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結(jié)果。

　　第四十七條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)查看到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結(jié)果后，5個工作日內(nèi)在國家平臺上進行確認。對協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時與就醫(yī)地醫(yī)保部門進行溝通，根據(jù)溝通結(jié)果進行相應(yīng)處理。

　　第四十八條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可依托跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應(yīng)和處理。

　　第四十九條 問題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責任制，各級醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時限內(nèi)完成問題處理，根據(jù)實際情況標注問題類型。各級醫(yī)保部門根據(jù)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問題的緊急程度，對特定參保人員的問題協(xié)同標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問題需在1個工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問題回復(fù)時間最長不超過10個工作日。

　　第五十條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進行“處理結(jié)果確認”，明確問題處理結(jié)果。超過10個工作日未確認的，國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認結(jié)果確認。對問題處理結(jié)果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問題協(xié)同，申請上一級醫(yī)保部門進行協(xié)調(diào)處理。

　　第五十一條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家平臺發(fā)布停機公告、一般公告、醫(yī)保政策等信息。

　　第五十二條 各級醫(yī)保部門需及時更新本地備案政策及各類跨省異地就醫(yī)人員備案申請所需材料清單，方便參保人員根據(jù)政策要求提交備案申請。

　　第五十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)如遇其他政策、信息系統(tǒng)調(diào)整等情況，需至少提前1個工作日發(fā)布公告，標明涉及地區(qū)、險種及起止時間，以便各地區(qū)及時響應(yīng)處理。

　　第九章 審核檢查

　　第五十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍，按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍對定點醫(yī)藥機構(gòu)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核;對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以扣除。

　　第五十五條 實行智能審核全覆蓋。建立費用審核初復(fù)審、大額審批和審核人員定期輪換機制。每月15日前完成對轄區(qū)內(nèi)異地定點醫(yī)藥機構(gòu)上月異地就醫(yī)醫(yī)療費用的初審;異地定點醫(yī)藥機構(gòu)次月15日前完成對初審意見的申訴反饋;次月20日前復(fù)審人員對申訴反饋后的月度扣款進行復(fù)審，完成大額審批，生成正式扣款表。省內(nèi)參保地經(jīng)辦機構(gòu)如對就醫(yī)地費用審核結(jié)果有異議，可提請省級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

　　第五十六條 就醫(yī)地醫(yī)保部門對查實的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報請本地醫(yī)保行政部門或其授權(quán)部門處理，將經(jīng)查實的重大違法違規(guī)情況上報上級醫(yī)保部門。

　　第五十七條 就醫(yī)地醫(yī)保部門對異地定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付。對異地定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

　　第五十八條 省級經(jīng)辦機構(gòu)適時開展異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，對各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。加強異地就醫(yī)費用審核，建立異地就醫(yī)直接結(jié)算運行監(jiān)控制度，健全醫(yī)�；�金運行風險評估預(yù)警機制，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告。

　　第十章 附則

　　第五十九條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

　　第六十條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第六十一條 本規(guī)程由浙江省醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第六十二條 本規(guī)程自2023年1月1日起實施。