浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳 中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局 國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于深化浙江省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革的指導(dǎo)意見

浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)[2022]15號        2022-11-08  

各市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財(cái)政局、各銀保監(jiān)分局、國家稅務(wù)總局浙江省各市、縣(市、區(qū))稅務(wù)局：

　　為推動高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)，進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，織密社會保障安全網(wǎng)，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案(2021—2025年)》，經(jīng)省政府常務(wù)會議審議，現(xiàn)就進(jìn)一步深化浙江省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱浙里惠民保)改革，提出如下意見。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，以促進(jìn)共同富裕為目標(biāo)，以數(shù)字化改革為引領(lǐng)，按照政府有為、市場有效、群眾有感的要求，推動社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮因病致貧返貧防范長效機(jī)制作用，進(jìn)一步完善多層次可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

　　(二)基本原則。

　　——堅(jiān)持人民至上。把增進(jìn)民生福祉、促進(jìn)社會公平作為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，使浙里惠民保成果更多更公平惠及人民。

　　——堅(jiān)持市級統(tǒng)籌。堅(jiān)持制度引領(lǐng)，建立全省統(tǒng)一基本制度框架，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一籌資賠付原則、統(tǒng)一清單管理制度、統(tǒng)一服務(wù)管理要求。市域統(tǒng)一承保機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一資金運(yùn)營，統(tǒng)一監(jiān)督管理。

　　——堅(jiān)持市場運(yùn)作。堅(jiān)持惠民保承辦機(jī)構(gòu)責(zé)任主體，遵循市場規(guī)律，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，同時(shí)更好發(fā)揮政府推動作用，積極作為，不包辦代替。

　　——堅(jiān)持共建共享。堅(jiān)持“基本+補(bǔ)充”制度定位，做好浙里惠民保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接補(bǔ)充，加大基本醫(yī)保政策范圍外合理費(fèi)用保障，既體現(xiàn)普惠特征，又堅(jiān)持保障適度，確�？沙掷m(xù)發(fā)展。

　　——堅(jiān)持多跨協(xié)同。推進(jìn)跨部門數(shù)據(jù)共享，提高浙里惠民保運(yùn)行效率和服務(wù)便利程度。發(fā)揮惠民保在因病致貧返貧防范長效機(jī)制作用，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)功能。

　　(三)工作目標(biāo)。

　　到2025年，建成市場機(jī)制運(yùn)作、群眾自愿投保、基金穩(wěn)健運(yùn)行，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的浙里惠民保制度，滿足人民群眾多樣化醫(yī)療保障需求，推進(jìn)具有浙江特色的共富型多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型。發(fā)揮浙里惠民保在防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)中的梯次減負(fù)作用，困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到85%以上。加快促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，穩(wěn)步提升商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例。

　　二、基本政策

　　(一)投保范圍。浙里惠民保的投保對象為浙江省全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型、戶籍等前置條件。

　　(二)籌資機(jī)制。醫(yī)療保障等部門指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素，按照資金平衡持續(xù)運(yùn)作原則，在精算分析的基礎(chǔ)上科學(xué)確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌區(qū)在100—150元/年的區(qū)間內(nèi)確定基本保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，原則上不高于統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年居民人均可支配收入的0.3%。資金籌集以設(shè)區(qū)市為單位實(shí)行市級統(tǒng)籌，逐步推進(jìn)省級統(tǒng)籌。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶余額可為本人和直系親屬(配偶、子女、父母)投保浙里惠民保;鼓勵(lì)用人企業(yè)使用福利費(fèi)等方式為本單位職工投保浙里惠民保，符合規(guī)定的，允許在稅前扣除。

　　鼓勵(lì)城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為城鄉(xiāng)居民投保浙里惠民保。

　　醫(yī)療救助對象投保浙里惠民保的費(fèi)用可參照其本人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資助參保政策按規(guī)定予以補(bǔ)助。

　　(三)賠付機(jī)制。

　　1.賠付范圍。浙里惠民保投保人的賠付享受條件和結(jié)算周期與其參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。賠付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等有效銜接、功能互補(bǔ)，主要對基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含大病保險(xiǎn)，下同)目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用的自付部分，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的合理醫(yī)療自費(fèi)部分等費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充賠付。順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展要求和人民群眾多樣化需求，積極探索以家庭為單位的浙里惠民保投保和賠付機(jī)制，并探索試點(diǎn)地區(qū)將長期護(hù)理保障、生育保障等納入浙里惠民保的賠付范圍。

　　以下情形不納入浙里惠民保賠付范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外就醫(yī)的;滋補(bǔ)保健、整形美容等非醫(yī)療用途的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料費(fèi)用;已經(jīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用;其他不應(yīng)納入保障的費(fèi)用。

　　2.賠付責(zé)任和標(biāo)準(zhǔn)。

　　(1)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，包括基本醫(yī)保目錄內(nèi)符合醫(yī)保支付要求但按規(guī)定需由個(gè)人按比例承擔(dān)的費(fèi)用(含基本醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料需個(gè)人先行自付的費(fèi)用)。

　　(2)合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍外個(gè)人承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用。包括基本醫(yī)保目錄內(nèi)但不符合基本醫(yī)保目錄限定支付要求的，超出基本醫(yī)保目錄限額部分的藥品和醫(yī)用材料費(fèi)用;納入省、市兩級準(zhǔn)入清單的藥品、醫(yī)用材料、診療服務(wù)項(xiàng)目(含配套使用的醫(yī)用材料)等費(fèi)用;通過談判或其他方式納入賠付范圍的特殊藥品(含部分罕見病特殊用藥)和特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

　　各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的保障水平，合理設(shè)置起付線(免賠額)、報(bào)銷比例(賠付比例)、封頂線(賠付限額)。

　　3.清單管理。浙里惠民保賠付范圍實(shí)行清單化管理，建立健全“省級+市級”賠付清單制度，并實(shí)行動態(tài)調(diào)整。省級醫(yī)療保障部門指導(dǎo)省級承保機(jī)構(gòu)根據(jù)本意見和賠付指導(dǎo)清單管理辦法的規(guī)定，對擬納入賠付范圍的特殊藥品、耗材和診療項(xiàng)目組織談判，制定省級賠付清單。各設(shè)區(qū)市可在省級賠付清單基礎(chǔ)上，根據(jù)資金平衡能力等條件因素制定市級賠付清單，報(bào)經(jīng)省級醫(yī)療保障部門備案后實(shí)行。賠付指導(dǎo)清單管理辦法由省級醫(yī)療保障部門會同銀保監(jiān)等部門另行制定。

　　(四)經(jīng)辦服務(wù)。依托一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺，通過辦理流程再造、數(shù)據(jù)信息共享，健全醫(yī)保、商保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算聯(lián)辦機(jī)制實(shí)現(xiàn)全省域內(nèi)浙里惠民保“一站式”結(jié)算。建立暢通多渠道投保繳費(fèi)方式，進(jìn)一步完善代扣代繳制度。持續(xù)深化服務(wù)方式改革，不斷創(chuàng)新升級浙里惠民保增值服務(wù)。充分應(yīng)用“智慧醫(yī)保”信息平臺，加快浙里惠民保數(shù)字化場景應(yīng)用建設(shè)落地，進(jìn)一步提升經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　(五)資金管理。浙里惠民保資金實(shí)行封閉式管理，承保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。同一承辦周期內(nèi)，上年度資金結(jié)余部分轉(zhuǎn)入下一年度滾存使用;上一個(gè)承辦周期內(nèi)的結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一承辦周期滾存使用。年度籌集保費(fèi)收不抵支時(shí)，由承保機(jī)構(gòu)先行墊付，可在下一年度適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)或賠付水平。

　　(六)運(yùn)營監(jiān)管。建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，豐富監(jiān)管手段，加強(qiáng)資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。醫(yī)保數(shù)據(jù)使用按照國家和省關(guān)于公共數(shù)據(jù)開放與安全管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。加強(qiáng)信息披露、跟蹤監(jiān)測和運(yùn)行分析，督促承保機(jī)構(gòu)定期向社會公開投保、賠付、結(jié)算、收支等情況，并定期對浙里惠民保實(shí)施情況開展第三方審計(jì)和評估。

　　三、保障措施

　　(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級黨委、政府要高度重視浙里惠民保工作，將浙里惠民保作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)重點(diǎn)工作任務(wù)統(tǒng)籌推進(jìn)，定期研究解決推進(jìn)過程中存在的困難問題，細(xì)化工作舉措，確保工作落到實(shí)處。省醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門制定評價(jià)管理辦法，并組織開展評價(jià)，相關(guān)評價(jià)結(jié)果納入健康浙江建設(shè)工作考核。

　　(二)落實(shí)責(zé)任分工。醫(yī)療保障部門牽頭開展政策制定，落實(shí)清單管理制度，同時(shí)做好賠付率管控、規(guī)范資金使用監(jiān)督管理等工作;銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)對承保機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、運(yùn)營等做好備案管理;財(cái)政部門按規(guī)定統(tǒng)籌落實(shí)醫(yī)療救助對象資助投保資金;稅務(wù)部門落實(shí)稅前扣除等政策;農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政等部門加大對原有政府出資型健康幫扶保險(xiǎn)類產(chǎn)品的整合力度，做好制度銜接，切實(shí)提高資金使用效率;衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范診療行為做好監(jiān)督指導(dǎo)，做好醫(yī)療服務(wù)工作;殘聯(lián)等部門按各自職責(zé)做好宣傳、指導(dǎo)、配合支持等工作;承保機(jī)構(gòu)做好市場調(diào)研、精算分析和產(chǎn)品開發(fā)，同時(shí)健全管理機(jī)制，完善系統(tǒng)建設(shè)，落實(shí)投保人員服務(wù)保障工作。

　　(三)推進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。著力推進(jìn)浙里惠民保運(yùn)營可持續(xù)發(fā)展，建立浙里惠民保評價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)全省投保人數(shù)穩(wěn)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的50%以上，平均投保年齡低于50周歲，資金賠付率達(dá)到90%以上，續(xù)保率達(dá)到70%以上。

　　(四)強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分運(yùn)用各類媒體平臺，廣泛宣傳普及浙里惠民保政策，切實(shí)提升影響力和公信度，不斷增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識，共同營造良好工作氛圍。

浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳

中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會 浙江監(jiān)管局

國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局

2022年11月8日

　　(此件主動公開)

《深化浙江省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革的指導(dǎo)意見》政策解讀

　　2022年11月8日，省醫(yī)療保障局 省財(cái)政廳 浙江銀保監(jiān)局 省稅務(wù)局印發(fā)了《深化浙江省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)改革的指導(dǎo)意見》浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕15號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》，現(xiàn)就有關(guān)情況解讀如下：

　　一、政策制定背景

　　深化惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“浙里惠民保”)是我省高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)重大改革“1+5+n”中的重要突破性抓手和重大改革項(xiàng)目。經(jīng)過近2年時(shí)間的實(shí)踐，11個(gè)設(shè)區(qū)市推出與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的“浙里惠民保”制度，實(shí)現(xiàn)省域全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了與基本醫(yī)保緊密銜接，發(fā)揮梯次減負(fù)作用，有效防范化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，取得了階段性成效。同時(shí)，我省“浙里惠民保”工作還存在三方面的困難：一是政策碎片化現(xiàn)象還有待解決。目前，各地“浙里惠民保”在籌資機(jī)制、賠付機(jī)制、清單管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面做法不盡相同，產(chǎn)品名稱也不一致，亟待在全省層面予以統(tǒng)一規(guī)范。二是可持續(xù)性運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)還客觀存在。在運(yùn)行中出現(xiàn)的投保人員選擇性投保，亟須形成健康運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)體系，保持運(yùn)行的穩(wěn)定性。三是工作推進(jìn)還不夠平衡。從群眾對“浙里惠民保”的接受度來看，部分地市對“浙里惠民保”工作的推進(jìn)力度還需進(jìn)一步加大。在各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和前期調(diào)研摸底的基礎(chǔ)上起草《指導(dǎo)意見》，并與省財(cái)政廳、省銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局聯(lián)合發(fā)文實(shí)施。

　　二、政策依據(jù)

　　1.黨的二十大報(bào)告;

　　2.《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》;

　　3.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知;

　　4.《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案(2021—2025年)》。

　　三、適用對象

　　各設(shè)區(qū)市。

　　四、主要內(nèi)容

　　(一)統(tǒng)一全省政策框架。統(tǒng)一全省“浙里惠民保”制度框架和基本政策，穩(wěn)步提升統(tǒng)籌層次，力爭用兩年時(shí)間，到2024年底前實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌�！吨笇�(dǎo)意見》主要對四個(gè)方面的基本政策進(jìn)行了統(tǒng)一：一是投保范圍。不設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型、戶籍等前置條件。二是籌資標(biāo)準(zhǔn)。保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年居民人均可支配收入的0.3%(基本保費(fèi)約為100—150元/年)。三是賠付機(jī)制。將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用的自付部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的合理自費(fèi)部分等納入賠付責(zé)任。建立健全“省級+市級”賠付清單制度，并動態(tài)調(diào)整。四是運(yùn)營監(jiān)管。建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和信息披露，督促承保機(jī)構(gòu)定期向社會公開“浙里惠民保”運(yùn)營情況，定期開展第三方審計(jì)和評估。

　　(二)拓寬“浙里惠民保”保障范圍。按照“基本+補(bǔ)充”的理念，逐步把長期護(hù)理保障、生育保障等納入“浙里惠民保”賠付保障范圍，將“浙里惠民保”打造成為省域“共富型”醫(yī)保制度集成創(chuàng)新和政策落地的重要平臺。

　　(三)探索以家庭為單位的保障機(jī)制。以“浙里惠民保”長期護(hù)理保障為切口，對于父母雙方同時(shí)投保的，其未成年子女視同投保，直接享受待遇。

　　(四)推進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。圍繞平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，探索構(gòu)建可持續(xù)可復(fù)制的“浙里惠民保”指標(biāo)體系(“5597”)：全省投保人數(shù)穩(wěn)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)投保人數(shù)的50%以上，平均投保年齡低于50周歲，資金賠付率達(dá)到90%以上，續(xù)保率達(dá)到70%以上。

　　(五)進(jìn)一步提升“浙里惠民保”服務(wù)能力。推進(jìn)辦理流程再造、數(shù)據(jù)信息共享，健全醫(yī)保、商保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算聯(lián)辦機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省域“一站式”結(jié)算。持續(xù)深化服務(wù)方式改革，不斷創(chuàng)新升級“浙里惠民保”增值服務(wù)。

　　五、新舊政策差異

　　一是牢牢把握二十大精神和共同富裕建設(shè)的實(shí)質(zhì)。堅(jiān)持以人民健康為中心，以縮小“三大差距”為目標(biāo)，著力構(gòu)建共富型的多層次醫(yī)療保障體系。

　　二是推動全省制度政策規(guī)范統(tǒng)一。推動全省惠民保投保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付機(jī)制、運(yùn)營監(jiān)管等基本政策統(tǒng)一規(guī)范，同時(shí)穩(wěn)步提升統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

　　三是處理好政府與市場的關(guān)系。堅(jiān)持政府引導(dǎo)推動的角色模式，政府部門積極作為但不包辦，同時(shí)把握好惠民保作為商業(yè)保險(xiǎn)的制度本質(zhì)屬性，堅(jiān)持惠民保承辦機(jī)構(gòu)責(zé)任主體，充分激發(fā)市場活力。

　　四是堅(jiān)持“基本+補(bǔ)充”的制度定位。做好浙里惠民保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接補(bǔ)充，積極探索將長期護(hù)理、生育保障、家庭共濟(jì)等多元化保障需求納入范圍，逐步將“浙里惠民保”打造成為省域“共富型”醫(yī)保制度集成創(chuàng)新和政策落地的重要平臺。

　　五是堅(jiān)持制度可持續(xù)發(fā)展。突出惠民保準(zhǔn)公益性定位，通過普惠性制度設(shè)計(jì)，實(shí)行“無差別”投保，堅(jiān)持“保本微利”運(yùn)營，優(yōu)先保障投保群眾權(quán)益。同時(shí)，又堅(jiān)持惠民保“保大病”的定位，堅(jiān)持保障適度，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展。

　　六、關(guān)鍵詞解釋

　　惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　七、文件解讀單位及解讀人

　　解讀單位：浙江省醫(yī)療保障局改革發(fā)展處

　　解讀人：厲超

　　聯(lián)系電話：0571-81051023