天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知

津政辦規(guī)〔2025〕13號     2025-11-18

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

　　經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》印發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

天津市人民政府辦公廳

2025年11月18日

天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步完善本市城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱居民大病保險)制度，健全多層次醫(yī)療保障制度體系，減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)等文件精神和國家醫(yī)保局、財(cái)政部關(guān)于規(guī)范居民大病保險管理有關(guān)工作部署，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱居民大病保險是指對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)居民大病保險的籌資核算、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)、資金運(yùn)行、監(jiān)督管理等工作。

　　第四條 加強(qiáng)居民大病保險制度與居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度有序銜接，發(fā)揮協(xié)調(diào)互補(bǔ)作用，形成保障合力。

　　第五條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)居民大病保險統(tǒng)籌管理工作。

　　財(cái)政部門負(fù)責(zé)對居民大病保險的收支、管理等情況實(shí)施監(jiān)督。

　　衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和管理。

　　第二章 籌資核算和待遇保障

　　第六條 居民大病保險年度籌資金額根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)和參保人數(shù)確定，在居民醫(yī)保基金中籌集，隨著居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)提高、基金規(guī)模擴(kuò)大，逐步將居民大病保險年度籌資金額過渡到居民醫(yī)保年度籌資金額的6%左右。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會同市財(cái)政部門等確定。

　　第七條 本市居民醫(yī)保參保人員在享受居民醫(yī)保待遇期間，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后的住院、門診慢特病和國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入居民大病保險保障范圍。

　　第八條 加強(qiáng)居民大病保險與基本醫(yī)療保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用目錄的銜接，本市基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和耗材等先行自付費(fèi)用，以及超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的自付費(fèi)用，居民大病保險支付政策與居民醫(yī)保保持一致，引導(dǎo)參保人員合理使用醫(yī)藥服務(wù)。

　　第九條 本市居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入的50%，最高支付限額為上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入的6倍。分段設(shè)置支付比例：高于起付標(biāo)準(zhǔn)、低于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入2倍(含)的部分，支付比例為65%;高于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入2倍、低于4倍(含)的部分，支付比例為70%;高于上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入4倍、低于最高支付限額的部分，支付比例為75%。具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本條規(guī)定逐年確定后發(fā)布。

　　對本市特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員等符合規(guī)定的醫(yī)療救助對象，實(shí)行居民大病保險傾斜支付政策，居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低至普通參保人員的50%，支付比例在普通參保人員各段支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)，并取消最高支付限額。殘疾退役軍人、享受國家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象(指醫(yī)療補(bǔ)助人員)和其他重度殘疾人等參照居民大病保險傾斜支付政策執(zhí)行，所需資金按原渠道解決。

　　第十條 對符合連續(xù)參保和零報銷激勵條件的人員，按照本市有關(guān)規(guī)定提高次年居民大病保險最高支付限額。對涉及欺詐騙保的參保人員，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并提高其次年居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，其中：查處金額低于1000元的，起付標(biāo)準(zhǔn)提高1000元;查處金額高于1000元的，按照查處金額提高起付標(biāo)準(zhǔn)，每次起付標(biāo)準(zhǔn)提高的金額累加，直至發(fā)生居民大病保險報銷后清零。

　　第十一條 參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合本市異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定的，按規(guī)定享受居民大病保險待遇。

　　第十二條 居民大病保險籌資和待遇水平，按照國家有關(guān)要求，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況等適時進(jìn)行調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財(cái)政部門等提出具體方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第三章 經(jīng)辦服務(wù)

　　第十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)費(fèi)用審核，做好基金管理，提高經(jīng)辦服務(wù)效能，并按要求定期向國家醫(yī)保局報告本市居民大病保險運(yùn)行情況。

　　第十四條 居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)執(zhí)行全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材目錄管理等政策。

　　第十五條 參保人員發(fā)生的符合居民大病保險報銷有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)。

　　第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時完整上傳參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。居民大病保險醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連同居民醫(yī)保及其他相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用一并審核支付。

　　第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全居民大病保險業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、資金安全和風(fēng)險管理制度，加強(qiáng)全流程規(guī)范管理。

　　第十八條 加強(qiáng)對大病困難群眾診療情況和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的關(guān)心關(guān)注，除癌癥、精神障礙、腎透析、放化療等確需頻繁住院或者門診診療的情況外，對于醫(yī)療救助對象1年內(nèi)住院3次及以上的，所在區(qū)醫(yī)療保障行政部門要予以重點(diǎn)關(guān)注，對于1年內(nèi)住院5次及以上的，市醫(yī)療保障行政部門要予以關(guān)切。其他困難群體關(guān)心關(guān)愛按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 資金運(yùn)行

　　第十九條 居民大病保險資金實(shí)行單獨(dú)核算、專項(xiàng)管理、專款專用，并納入社會保險基金財(cái)政專戶管理。

　　第二十條 堅(jiān)持收支平衡原則，加強(qiáng)居民大病保險收支計(jì)劃管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)居民醫(yī)保參保人數(shù)、居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、居民大病保險資金支出等情況，合理編制收支計(jì)劃，堅(jiān)決杜絕赤字運(yùn)行。

　　第二十一條 規(guī)范居民大病保險資金財(cái)務(wù)管理，居民大病保險資金支出納入居民醫(yī)�；�金統(tǒng)一申報。

　　第二十二條 參保人員發(fā)生的居民大病保險相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按照本市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合居民大病保險資金支出情況，按照基本醫(yī)療保險基金預(yù)付金有關(guān)規(guī)定，合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行壓力。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第二十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況的管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的居民大病保險違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

　　第二十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)居民大病保險運(yùn)行分析，及時對居民大病保險資金使用情況進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警，實(shí)現(xiàn)居民大病保險穩(wěn)健運(yùn)行。

　　第二十六條 常態(tài)化開展高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警，確保大病醫(yī)療費(fèi)用合法合規(guī)。對存在違法違規(guī)行為的，按規(guī)定對有關(guān)機(jī)構(gòu)及個人予以行政處罰或移交有關(guān)部門依法依規(guī)處理。

　　第二十七條 醫(yī)療保障行政部門根據(jù)職責(zé)開展居民大病保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

　　第二十八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入居民大病保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用居民大病保險資金的行為。

　　第二十九條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取多種方式加強(qiáng)居民大病保險宣傳和政策解讀，及時將居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等情況向社會公開。

　　第三十條 鼓勵支持單位和個人對居民大病保險領(lǐng)域的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報，經(jīng)查證屬實(shí)的按照有關(guān)規(guī)定給予獎勵，對舉報人的相關(guān)信息予以保密。

　　第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人員等存在違法違規(guī)行為，屬于醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理;屬于法律、法規(guī)、規(guī)章等明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法依規(guī)予以行政處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第六章 附則

　　第三十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十三條 本辦法自2026年1月1日起施行，有效期5年。