天津市醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)《天津市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》的通知

津醫(yī)保規(guī)字〔2022〕5號           2022-12-28

各區(qū)醫(yī)保局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)，有關(guān)單位：

　　為完善異地就醫(yī)結(jié)算制度，保障基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)需求，經(jīng)2022年第48次局長辦公會議審議通過，現(xiàn)將《天津市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹落實。

天津市醫(yī)保局

2022年12月28日

　　(此件主動公開)

天津市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為完善異地就醫(yī)結(jié)算制度，保障我市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)需求，規(guī)范運行管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于天津市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在本市行政區(qū)域以外就醫(yī)(以下簡稱“異地就醫(yī)”)，所發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算、管理、服務(wù)。

　　第三條 異地就醫(yī)結(jié)算按照“參保地待遇、就醫(yī)地管理、就醫(yī)地和參保地監(jiān)管”的原則，堅持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動、服務(wù)高效便捷，持續(xù)健全異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)機制，不斷提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市異地就醫(yī)管理工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦部門(以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)負(fù)責(zé)參保人員異地就醫(yī)備案登記、審核結(jié)算、資金清算等工作。市醫(yī)療保障監(jiān)督檢查部門(以下簡稱“醫(yī)保監(jiān)督部門”)負(fù)責(zé)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管等工作。

　　第二章 人員管理

　　第五條 本市異地就醫(yī)人員包括跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員(以下簡稱“兩類異地就醫(yī)人員”)。

　　第六條 跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等在天津市參加職工或居民基本醫(yī)療保險，長期在天津市以外省(區(qū)、市)工作、居住、生活的人員。

　　(一)異地安置退休人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。

　　(二)異地長期居住人員：指長期在異地居住生活的人員，隨父母異地生活(或回原籍)的學(xué)生兒童。

　　(三)常駐異地工作人員：指用人單位長期派駐異地工作的人員。

　　第七條 跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

　　(一)異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員：指參保人員因診療需要，辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，轉(zhuǎn)往異地二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　(二)異地急診搶救人員：指參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假期間，因急癥在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　(三)其他跨省臨時外出就醫(yī)人員：指參保人員自行到異地二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　第三章 備案管理

　　第八條 異地就醫(yī)實行登記備案管理。兩類異地就醫(yī)人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第九條 跨省異地長期居住人員異地就醫(yī)前，應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。其中，異地安置退休人員，需提供異地安置認(rèn)定材料(“戶口本首頁”和本人“常住人口登記卡”或個人承諾書);異地長期居住人員，需提供長期居住認(rèn)定材料(居住證明或個人承諾書);常駐異地工作人員，需提供異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書)。

　　第十條 跨省臨時外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)前，應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。其中，異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，應(yīng)提供具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料或個人承諾書辦理備案手續(xù);其他跨省臨時外出就醫(yī)人員應(yīng)提供個人承諾書。

　　第十一條 兩類異地就醫(yī)人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、津醫(yī)保APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序自助辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)或到各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。本市參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。參保人員可在備案地開通的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，可在備案地開通的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)享受普通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十二條 跨省異地長期居住人員患有門診特定疾病(以下簡稱“門特”)的，按我市有關(guān)規(guī)定到具有鑒定資格的本市醫(yī)療機構(gòu)鑒診并辦理門特登記手續(xù);也可經(jīng)其選定的最高級別醫(yī)療機構(gòu)鑒診，憑診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算試點期間，參保人員可在原本人選定的門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上，額外選擇2家備案地已開通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第十三條 跨省異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效，參保人員可根據(jù)實際情況設(shè)定備案有效期限并進行變更或取消�？缡∨R時外出就醫(yī)人員辦理登記備案后，備案有效期限最長為12個月，有效期內(nèi)，因病情需要，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十四條 異地參保人員跨省出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案的，本市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為其辦理醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算。本市參保人員跨省出院結(jié)算前，可補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)，享受相應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十五條 本市參保人員跨省異地就醫(yī)出院自費結(jié)算后，可補充提供第九條、第十條所列證明材料，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用可以申請醫(yī)保手工報銷。

　　第四章 轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理

　　第十六條 轉(zhuǎn)診就醫(yī)是指參保人員因診療需要，經(jīng)本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)往異地二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　第十七條 參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)往異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)鑒診并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

　　由副高級以上醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)科室主任核準(zhǔn)后，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳相關(guān)信息，并為參保人員打印辦理結(jié)果。

　　第十八條 跨省異地長期居住人員因病情需在備案地省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由備案地的最高級別醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費用按照跨省異地長期居住人員就醫(yī)有關(guān)政策報銷。因病情需要跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由備案地的最高級別醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

　　第十九條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)限一家醫(yī)療機構(gòu)，跨省臨時外出就醫(yī)人員因病情需在備案地轉(zhuǎn)省內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，由第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費用按照跨省臨時外出就醫(yī)有關(guān)政策報銷。參保人員到與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級診療的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)證明。

　　第二十條 異地急診搶救人員發(fā)生的急診、搶救醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按國家和本市有關(guān)規(guī)定予以支付。需跨省轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由第一家接診醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費用按照轉(zhuǎn)診就醫(yī)有關(guān)政策報銷。

　　第二十一條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)外標(biāo)準(zhǔn)，不得放寬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況納入?yún)f(xié)議考核范圍。

　　第五章 醫(yī)療費用支付

　　第二十二條 本市參保人員按規(guī)定辦理跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)人員備案手續(xù)后，可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

　　第二十三條 兩類異地就醫(yī)人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　第二十四條 參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費用由本人先行墊付，治療結(jié)束后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，申報材料和流程按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。發(fā)生的異地就醫(yī)墊付醫(yī)療費用，按照本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)報銷。其中，藥品按照實際價格報銷，醫(yī)療服務(wù)項目以本市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為最高報銷限額。

　　第二十五條 跨省異地長期居住人員發(fā)生的合規(guī)的門診(含門診特殊病)和住院醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，報銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)的普通門診和住院醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，個人自負(fù)比例提高5個百分點;在與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級診療的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人自負(fù)比例按照轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行;轉(zhuǎn)往京津冀互認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十六條 未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到異地二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)的普通門診和住院醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，個人自負(fù)比例提高10個百分點;自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)�；�金不予報銷。

　　第二十七條 異地就醫(yī)人員應(yīng)提供真實有效的報銷材料，若查實提供虛假材料的，按照國家和我市相關(guān)法律和相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)異地就醫(yī)行為的，應(yīng)依法依規(guī)查實處理。

　　第六章 管理和監(jiān)督

　　第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。

　　第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全異地就醫(yī)協(xié)同工作機制，形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。

　　第三十條 醫(yī)保監(jiān)督部門應(yīng)健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制，按照國家要求，不斷完善本市與異地區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度。落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，對本市參保人員跨省異地就醫(yī)存在的違規(guī)行為和外地參保人員在我市異地就醫(yī)直接結(jié)算的本市醫(yī)療機構(gòu)存在的違規(guī)行為進行監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確保醫(yī)�；�金安全合理使用。

　　第七章 附則

　　第三十一條 兩類異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，所參加的基本醫(yī)療保險險種發(fā)生變化的，相關(guān)手續(xù)在規(guī)定時間內(nèi)繼續(xù)有效。

　　第三十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十三條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期五年。