山西省醫(yī)療保障局辦公室關于規(guī)范完善定點醫(yī)藥機構納入職工門診統(tǒng)籌管理的通知

晉醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕7 號             2023-04-26

各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保險管理服務中心：

　　根據(jù)《山西省醫(yī)療保障局辦公室關于轉發(fā)〈國家醫(yī)療保障局辦公室關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知〉的通知》(晉醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕2號)和《山西省醫(yī)療保障局、山西省財政廳、山西省衛(wèi)健委關于印發(fā)〈職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法〉的通知》(晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號)要求，現(xiàn)就規(guī)范完善定點醫(yī)藥機構納入職工門診統(tǒng)籌管理有關事項通知如下。

　　一、納入范圍

　　基本醫(yī)療保險服務協(xié)議期內的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，近一年內未被醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等行政部門行政處罰或被醫(yī)保經辦機構暫停、終止醫(yī)保服務協(xié)議，自愿承擔職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌就醫(yī)、購藥服務的，均可申請納入。

　　二、納入流程

　　(一)提出申請。醫(yī)藥機構填寫《申請承擔職工門診統(tǒng)籌服務承諾書》(以下稱《承諾書》)，提交醫(yī)保經辦機構。

　　(二)核對信息。醫(yī)保經辦機構核對《承諾書》內容是否完整，是否有醫(yī)保違規(guī)處理記錄。

　　(三)系統(tǒng)對接。醫(yī)保經辦機構對醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)改造提供技術指導，測試成功后，完成信息系統(tǒng)對接。

　　(四)開通服務。完成信息系統(tǒng)對接的醫(yī)藥機構，醫(yī)保經辦機構及時開通門診統(tǒng)籌服務。提供互聯(lián)網診療服務的醫(yī)療機構，各市醫(yī)保經辦機構應先報省級經辦機構備案后，再開通門診統(tǒng)籌服務。

　　(五)公布名單。各級醫(yī)保經辦機構通過醫(yī)保部門官方網站等渠道公布門診統(tǒng)籌服務機構名單，方便參保職工選擇就醫(yī)購藥。

　　三、相關要求

　　(一)醫(yī)保經辦機構要將對門診統(tǒng)籌醫(yī)藥機構的管理要求納入年度服務協(xié)議內容，加強日常監(jiān)管，及時處理違反法律法規(guī)、政策規(guī)定和服務協(xié)議的行為，為參保職工提供高效、優(yōu)質服務。

　　(二)堅持“寬進嚴管，能進能出”的原則，各級醫(yī)保經辦機構要隨時受理醫(yī)藥機構申請，符合條件的要及時開通服務;要做好政策宣傳，并結合日常管理、年度考核、數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控、投訴舉報以及承諾履行等情況，強化門診統(tǒng)籌管理，建立門診統(tǒng)籌醫(yī)藥機構退出機制，進一步規(guī)范服務行為。

　　本通知自文件下發(fā)之日起執(zhí)行，有效期5年。具體經辦服務工作由山西省醫(yī)療保險管理服務中心負責組織實施。山西省醫(yī)療保險管理服務中心《關于做好職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構準入管理工作的通知》(晉醫(yī)險〔2022〕16號)同時廢止。

　　附件：申請承擔職工門診統(tǒng)籌服務承諾書.jpg

山西省醫(yī)療保障局辦公室

2023年4月26日