山西省醫(yī)療保障局 山西省財(cái)政廳 山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法》的通知

晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)           2022-10-09

各市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：

　　為貫徹落實(shí)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施意見》(晉政辦發(fā)〔2021〕103號(hào))，增強(qiáng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障功能，更好解決參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委研究制定了《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

山西省醫(yī)療保障局

山西省財(cái)政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2022年10月9日

　　(此件主動(dòng)公開)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施意見》精神，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于參加山西省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且有醫(yī)保個(gè)人賬戶的參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保職工)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用管理。

　　第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌”)遵循以下基本原則：

　　(一)堅(jiān)持保障基本，用于保障參保職工因常見病、多發(fā)病在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用支出;

　　(二)堅(jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì)，量入而出，合理確定待遇，保障適度公平;

　　(三)堅(jiān)持傾斜基層，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部和診所等定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取醫(yī)保傾斜支付政策，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。

　　第四條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全省職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌相關(guān)政策的制定，并根據(jù)基金運(yùn)行情況及參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，對(duì)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的管理和經(jīng)辦，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議化管理，進(jìn)行日常檢查、監(jiān)督和考核。

　　財(cái)政部門要依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好基金管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作;衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安全、合理、便捷的診療服務(wù)，協(xié)同做好職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。

　　第二章 基金管理

　　第五條 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需基金按年度從職工基本醫(yī)�；�金中列支。用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。

　　第三章 保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　第六條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購(gòu)藥發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　第七條 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。參保職工在門診使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

　　第八條 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。

　　參保職工在三類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/次、50元/次、80元/次，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

　　在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。統(tǒng)籌基金支付普通門診統(tǒng)籌的額度不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　第九條 參保職工普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。個(gè)人支付部分可由醫(yī)保個(gè)人賬戶(含家庭共濟(jì)賬戶)按規(guī)定支付：

　　(一)在一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%;

　　(二)在二類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%;

　　(三)在三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。

　　在定點(diǎn)零售藥店持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。

　　第十條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌支付范圍：

　　(一)不符合《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)參保職工在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)參保職工按規(guī)定享受住院、門診慢特病、門診特藥等醫(yī)保待遇統(tǒng)籌結(jié)算后的自負(fù)部分;

　　(五)其它不符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用。

　　參保職工在住院和家庭病床治療期間不得同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　第四章 服務(wù)管理

　　第十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策，要滿足參保職工基本用藥需求，按規(guī)定收費(fèi)，并實(shí)時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保職工就醫(yī)信息及費(fèi)用明細(xì)。

　　第十二條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。納入處方外配的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)符合資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，對(duì)所售藥品已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件，按規(guī)定接入醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、智能監(jiān)控信息化。

　　第十三條 探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入職工門診統(tǒng)籌保障范圍，支付比例按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，優(yōu)先為參保職工使用醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目(藥品)，嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際細(xì)化目錄外費(fèi)用占比指標(biāo)并納入?yún)f(xié)議管理。

　　第五章 費(fèi)用結(jié)算

　　第十五條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥，只需結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付。

　　第十六條 異地長(zhǎng)期居住人員在居住地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按參保地政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步完善門診異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)機(jī)制，積極推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌異地直接結(jié)算工作。

　　第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，探索職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按病種(組)付費(fèi)等結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際另行制定。

　　第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保人員滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤。

　　第六章 監(jiān)督管理

　　第十九條 各統(tǒng)籌地區(qū)要堅(jiān)持以收定支、收支平衡原則，加強(qiáng)醫(yī)�；�金預(yù)算管理，完善基金稽核、內(nèi)部控制、基金預(yù)警、基金分析等制度。

　　第二十條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要建立對(duì)門診統(tǒng)籌的全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，進(jìn)一步健全醫(yī)�；�金安全防控機(jī)制，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、第三方監(jiān)管等措施，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。就醫(yī)地醫(yī)療保障部門要將異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等同步納入監(jiān)管范圍。

　　第七章 附則

　　第二十一條 本辦法由山西省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2023年1月1日起施行，有效期5年。上述政策措施與之前我省有關(guān)文件規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。