南京市政府辦公廳關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的實(shí)施意見

寧政辦發(fā)[2019]52號                2019-09-30

各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）、《省政府辦公廳關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕65號）要求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險）合并實(shí)施，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，牢固樹立新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項(xiàng)保險基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

　　二、主要政策

　　（一）統(tǒng)一參保登記。參加我市職工基本醫(yī)療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，進(jìn)一步擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　�。ǘ�）統(tǒng)一基金征繳和管理。將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。并入后的用人單位職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率之和確定，個人不繳納生育保險費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險按原職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率和標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

　　兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，新的職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。要加強(qiáng)基金預(yù)算管理，預(yù)算編制應(yīng)綜合考慮當(dāng)年基金收支執(zhí)行情況和下年度基金收支新增減因素，合理預(yù)測基金收支規(guī)模，并說明編制原則、政策依據(jù)、數(shù)據(jù)來源、預(yù)測及計(jì)算依據(jù)、增減變化原因。積極探索建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金風(fēng)險的預(yù)警預(yù)判。堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全穩(wěn)健運(yùn)行。

　�。ㄈ�）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險、生育保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

　　促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。進(jìn)一步深化支付方式改革，實(shí)行住院分娩和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按單元付費(fèi)，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

　�。ㄋ模┙y(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺。完善信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能，建立統(tǒng)一的生育保險和職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，進(jìn)一步開發(fā)運(yùn)用信息系統(tǒng)管理功能，定期分析基金運(yùn)行的數(shù)據(jù)指標(biāo)變化情況，確保及時全面準(zhǔn)確反映生育保險基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況，切實(shí)為兩項(xiàng)保險合并實(shí)施夯實(shí)基礎(chǔ)。

　　（五）確保職工生育期間的生育保險待遇不變。參加生育保險的職工享受生育保險待遇、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助政策按照《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》《江蘇省職工生育保險規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行，所需資金從兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險基金中支付，確保兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后參保職工基本醫(yī)療保險與生育保險保障待遇不變。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用仍由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

　�。�六）確保制度可持續(xù)。通過整合兩項(xiàng)保險基金增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。加強(qiáng)生育保險運(yùn)行風(fēng)險管理，將人口生育政策調(diào)整、醫(yī)藥價格綜合改革等對生育保險待遇未來支出的影響，納入基金運(yùn)行分析，加強(qiáng)形勢研判，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險監(jiān)測指標(biāo)。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

　　三、保障措施

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。各區(qū)、各單位要提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任意識和大局意識，嚴(yán)格按照要求有力有序推進(jìn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施工作。市醫(yī)保局、市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市稅務(wù)局、市社保（醫(yī)保）中心等單位要細(xì)化責(zé)任分工，密切協(xié)同配合，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，抓好工作落實(shí)，確保今年年底前全面實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施。

　�。ǘ�）精心組織實(shí)施。各區(qū)、各單位要高度重視兩項(xiàng)保險合并實(shí)施工作，根據(jù)生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，精心組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各區(qū)、各單位要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會公眾充分了解兩項(xiàng)保險合并實(shí)施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動兩項(xiàng)保險合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

南京市人民政府辦公廳

2019年9月30日

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