廈門(mén)市人民政府關(guān)于印發(fā)《廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知

廈府規(guī)[2022]12號(hào)            2022-11-4

各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局，各開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，各有關(guān)單位：

　　《廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)第25次市政府常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廈門(mén)市人民政府

2022年11月4日

廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總 則

　　第一條 為規(guī)范職工醫(yī)療保障關(guān)系，維護(hù)職工醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國(guó)家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)。

　　建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

　　第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)、待遇支付及其監(jiān)督管理。

　　第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。

　　法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的本市戶籍人員、本市有效居住證持有人(含港澳臺(tái)人員)，屬于無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者以及其他靈活就業(yè)人員的(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱的職工，包括在職職工(含靈活就業(yè)人員)和退休人員;其中退休人員是指享受職工醫(yī)保退休待遇的人員。

　　第五條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)是本市職工醫(yī)保的主管部門(mén)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)職工醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。

　　稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保(含生育保險(xiǎn))的征收工作。

　　財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場(chǎng)監(jiān)督管理、審計(jì)、民政、公安、機(jī)構(gòu)編制管理、退役軍人、銀保監(jiān)等部門(mén)，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。

　　第二章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第一節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收

　　第六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工分別按其繳費(fèi)基數(shù)的7.5%和2%按月共同繳納。

　　靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)率為9.5%，由個(gè)人繳納。

　　第七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，工資總額按其在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和確定。

　　職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資(以下簡(jiǎn)稱“省平均工資”)60%的，以上年度省平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù);超過(guò)上年度省平均工資300%以上的，以上年度省平均工資的300%作為繳費(fèi)基數(shù)。

　　新參加工作或從異地調(diào)入本市工作的人員，按本人月工資推算得出繳費(fèi)基數(shù)。其他個(gè)人上年度月平均工資無(wú)法計(jì)算的，以上年度省平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

　　靈活就業(yè)人員在上年度省平均工資的60%-300%范圍內(nèi)選擇繳費(fèi)基數(shù)。

　　第八條 工資總額的構(gòu)成以統(tǒng)計(jì)部門(mén)規(guī)定為準(zhǔn)，用人單位應(yīng)當(dāng)每年按規(guī)定申報(bào)上一年度職工工資總額。

　　省平均工資以統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的為準(zhǔn)，繳費(fèi)基數(shù)上下限統(tǒng)一于每年的7月1日調(diào)整。本實(shí)施細(xì)則所稱上年度省平均工資，是指上半年按上上年度省平均工資計(jì)算;下半年按上年度省平均工資計(jì)算。

　　第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向稅務(wù)部門(mén)申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保參保登記。

　　用人單位的職工醫(yī)保參保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到稅務(wù)部門(mén)辦理變更或注銷職工醫(yī)保參保登記。

　　第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保參保登記，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期辦理的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位出現(xiàn)參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向稅務(wù)部門(mén)辦理變更手續(xù)。

　　靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保的，應(yīng)當(dāng)向稅務(wù)部門(mén)申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保參保登記。

　　第十一條 用人單位和靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

　　職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

　　第十二條 用人單位未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，或未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條 稅務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)征收情況。

　　市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政、機(jī)構(gòu)編制管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向稅務(wù)部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位的成立、終止等情況;衛(wèi)生健康、民政、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向稅務(wù)部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的出生、死亡等情況;公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向稅務(wù)部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。

　　第十四條 用人單位有權(quán)查詢單位繳費(fèi)記錄，參保人員有權(quán)查詢個(gè)人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。個(gè)人有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費(fèi)情況。

　　第十五條 參保人員不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的，按下列原則予以清理：

　　(一)重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系;

　　(二)跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。

　　重復(fù)參保繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在待遇享受期開(kāi)始前可申請(qǐng)退費(fèi)。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱重復(fù)參保，是指同一參保人員重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人員有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。

　　第二節(jié) 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

　　第十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，其計(jì)息辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　第十八條 在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月劃入個(gè)人賬戶，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

　　退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為每人每月110元。

　　第十九條 個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。

　　參保人員死亡的，終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，在結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后，其個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可依法繼承;依法沒(méi)有繼承人的，個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金劃歸統(tǒng)籌基金。

　　參保人員出國(guó)定居喪失中國(guó)國(guó)籍或出境定居注銷戶籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金。

　　參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。

　　第二十條 參保人員可自愿設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障。其中，家庭成員應(yīng)當(dāng)屬于福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。家庭成員之間只能設(shè)立一個(gè)家庭共濟(jì)賬戶。

　　家庭共濟(jì)賬戶資金為個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金超過(guò)福建省規(guī)定金額的部分，經(jīng)參保職工本人授權(quán)后從個(gè)人賬戶劃出。個(gè)人賬戶資金先于家庭共濟(jì)賬戶資金使用，涉及多個(gè)個(gè)人賬戶的，應(yīng)當(dāng)指定家庭共濟(jì)賬戶使用個(gè)人賬戶資金的先后順序。

　　家庭共濟(jì)賬戶的結(jié)轉(zhuǎn)、計(jì)息等按照個(gè)人賬戶有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。辦理繼承、轉(zhuǎn)移的，其家庭共濟(jì)賬戶屬于本人的實(shí)際結(jié)余資金歸并到個(gè)人賬戶。

　　第二十一條 個(gè)人賬戶和家庭共濟(jì)賬戶資金可用于支付參保人員本人及其家庭成員的下列費(fèi)用：

　　(一)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　(三)繳納參加居民醫(yī)保的保費(fèi);

　　(四)其他符合國(guó)家和省規(guī)定的項(xiàng)目。

　　不予支付的范圍按照國(guó)家、省規(guī)定執(zhí)行。

　　第三節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人先行自付比例和最高支付限價(jià)等。

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額予以支付。

　　第二十三條 參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，可由個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付，其中購(gòu)買(mǎi)處方藥品需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方。

　　實(shí)施“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購(gòu)買(mǎi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)藥品發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行與開(kāi)具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。

　　第二十四條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，可由個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付：在職職工門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)為累計(jì)1200元，退休人員為累計(jì)800元。

　　(二)超過(guò)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：

　　1.1萬(wàn)元以下的部分，在職職工在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為75%、85%、90%;退休人員在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為85%、90%、95%;

　　2.超過(guò)1萬(wàn)元的部分，在職職工在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為90%、93%、95%;退休人員在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為95%、97%、98%。

　　第二十五條 參保人員在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按門(mén)診規(guī)定比例支付(相關(guān)費(fèi)用不計(jì)入門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì))。

　　第二十六條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，可由個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付：在職職工首次住院的，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、600元、200元;二次及二次以上住院的，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、300元、100元。退休人員按前述標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。

　　(二)超過(guò)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：在職職工在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為90%、93%、95%;退休人員在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為95%、97%、98%。

　　第二十七條 長(zhǎng)期臥床不起、行動(dòng)不便的參保人員符合建床條件的，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行住院支付政策。

　　設(shè)立家庭病床期間，參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診和搶救除外)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務(wù)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

　　第二十九條 參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)的最高支付限額為10萬(wàn)元。

　　第三十條 參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間確定：

　　(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;

　　(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;

　　(三)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。

　　退休人員、醫(yī)療救助對(duì)象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時(shí)間限制。

　　第三十一條 參保人員可與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個(gè)人共同分擔(dān)。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可由個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第四節(jié) 轉(zhuǎn)移接續(xù)和繳費(fèi)年限認(rèn)定

　　第三十二條 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù);生育保險(xiǎn)關(guān)系隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移接續(xù)。已享受職工醫(yī)保退休待遇的，不再轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

　　辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，其在異地的個(gè)人賬戶資金可轉(zhuǎn)入本市，與本市個(gè)人賬戶資金合并計(jì)算;職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，但重復(fù)繳費(fèi)的年限不得累加計(jì)算。

　　參加居民醫(yī)保以及非按職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的年限，不作為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

　　第三十三條 參保人員在各地實(shí)施職工醫(yī)保制度前，符合國(guó)家、省規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限，視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

　　第三十四條 具備申報(bào)本市職工醫(yī)保退休待遇資格的人員包括：

　　(一)本市戶籍人員;

　　(二)在達(dá)到法定退休年齡時(shí)已實(shí)際繳納本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿10年的非本市戶籍人員(含港澳臺(tái)人員、外國(guó)人);

　　(三)在達(dá)到法定退休年齡時(shí)，按國(guó)家、省規(guī)定參加福建省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌或福建省本級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)，按照屬地原則參加本市職工醫(yī)保的省、部屬駐廈用人單位參保人員;

　　(四)本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位編制人員及備案員額人員;

　　(五)本市認(rèn)定的高層次人才及其配偶。

　　第三十五條 具備申報(bào)本市職工醫(yī)保退休待遇資格的人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列兩個(gè)條件，方可享受本市職工醫(yī)保退休待遇：

　　(一)實(shí)際繳納本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限滿10年;

　　(二)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的累計(jì)年限(含實(shí)際繳費(fèi)和視同繳費(fèi)年限)男滿25年、女滿20年。

　　第三十六條 參保人員在申報(bào)職工醫(yī)保退休待遇時(shí)，本市實(shí)際繳費(fèi)年限或累計(jì)繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)一次性補(bǔ)足。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以辦理補(bǔ)繳時(shí)上年度省平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性補(bǔ)足至規(guī)定的繳費(fèi)年限;一次性補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶。按規(guī)定一次性補(bǔ)足繳費(fèi)年限后，從補(bǔ)繳到賬次月起確認(rèn)享受職工醫(yī)保退休待遇。

　　第三十七條 參保人員應(yīng)當(dāng)在達(dá)到法定退休年齡當(dāng)月及時(shí)申報(bào)并確認(rèn)職工醫(yī)保退休待遇。未及時(shí)申報(bào)或未確認(rèn)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受醫(yī)療保障待遇;待確認(rèn)后的次月起，享受職工醫(yī)保退休待遇。

　　第三十八條 符合國(guó)家規(guī)定在本市或在省、部屬駐廈用人單位辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)提前退休，且退休時(shí)為本市職工醫(yī)保的參保人員，按規(guī)定遞減計(jì)算職工醫(yī)保退休繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)，但遞減后的累計(jì)繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)不得低于15年。

　　第三十九條 成建制轉(zhuǎn)移單位的退休人員隨在職職工一并轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，無(wú)需繳費(fèi);其轉(zhuǎn)入時(shí)的在職職工不受本市實(shí)際繳費(fèi)年限10年限制。

　　第四十條 達(dá)到法定退休年齡的人員不得以在職職工身份繼續(xù)參加本市職工醫(yī)保，符合條件的可選擇參加居民醫(yī)保。

　　第四十一條 達(dá)到法定退休年齡的非本市戶籍參保人員，不具備申報(bào)本市職工醫(yī)保退休待遇資格的或不按規(guī)定一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù);也可選擇終止本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金。

　　第三章 職工大病保險(xiǎn)

　　第四十二條 建立職工大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

　　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，同時(shí)參加職工大病保險(xiǎn)，參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為本市職工醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，按照大病保險(xiǎn)合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付大病保險(xiǎn)保費(fèi)。

　　第四十四條 大病保險(xiǎn)保費(fèi)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶共同繳納，合理分擔(dān)。職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從個(gè)人賬戶中代扣代繳。

　　第四十五條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定且應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍，按下列規(guī)定支付：

　　(一)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人自付費(fèi)用1萬(wàn)元，可由個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付。

　　(二)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：

　　1.個(gè)人自付費(fèi)用在1萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)的部分，支付比例為75%;

　　2.個(gè)人自付費(fèi)用在10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)的部分，支付比例為85%;

　　3.個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)20萬(wàn)元的部分，支付比例為95%。

　　(三)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)大病保險(xiǎn)最高支付限額為110萬(wàn)元。

　　第四十六條 參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍：

　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按比例先由個(gè)人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上最高銷售限價(jià)以下的部分。

　　第四十七條 參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間確定：

　　(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，按正常待遇的50%支付;

　　(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，按正常待遇的75%支付;

　　(三)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月的，按正常待遇的100%支付。

　　退休人員、醫(yī)療救助對(duì)象大病保險(xiǎn)待遇不受連續(xù)參保時(shí)間限制。

　　第四十八條 大病保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。中斷繳費(fèi)期間以及連續(xù)參保時(shí)間不足導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)也不予支付，且不計(jì)入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍。

　　第四十九條 大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定選定承保職工大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第五十條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍配置，提升專業(yè)服務(wù)水平，配合醫(yī)療保障部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保障部門(mén)，醫(yī)療保障部門(mén)按規(guī)定予以查處。

　　第四章 生育保險(xiǎn)

　　第五十一條 生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。

　　第五十二條 用人單位應(yīng)按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，為本單位在職職工及時(shí)辦理參保登記并按月足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。用人單位生育保險(xiǎn)繳費(fèi)率為0.7%。

　　機(jī)關(guān)、財(cái)政核撥或核補(bǔ)的事業(yè)單位生育保險(xiǎn)繳費(fèi)率為0.35%，其職工按原渠道領(lǐng)取工資，不享受生育津貼。

　　靈活就業(yè)人員不參加生育保險(xiǎn)，不享受生育津貼。

　　第五十三條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn))支付。生育保險(xiǎn)與其它社會(huì)保險(xiǎn)不重復(fù)享受待遇。

　　第五十四條 生育醫(yī)療費(fèi)用按照職工醫(yī)保待遇規(guī)定支付結(jié)算。

　　第五十五條 職工在分娩、妊娠終止、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月(含當(dāng)月)的，按規(guī)定享受生育津貼;當(dāng)月正常參保繳費(fèi)但連續(xù)繳費(fèi)不滿12個(gè)月的，生育津貼按正常待遇的50%支付。

　　第五十六條 生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進(jìn)行折算，按日計(jì)發(fā)，時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　(一)順產(chǎn)128天;難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))的增加15天;生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加15天。

　　(二)懷孕3個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)(含異位妊娠)的15天;懷孕3個(gè)月及以上流產(chǎn)的42天;懷孕7個(gè)月及以上流產(chǎn)的98天。

　　孕期妊娠月以28天即4周為1個(gè)月計(jì)算。

　　(三)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)：放置宮內(nèi)節(jié)育器的7天;摘取宮內(nèi)節(jié)育器的3天;輸卵管結(jié)扎的30天;輸精管結(jié)扎的15天;輸卵管復(fù)通術(shù)的30天;輸精管復(fù)通術(shù)的15天。

　　生育或流產(chǎn)時(shí)合并計(jì)劃生育手術(shù)的，生育津貼天數(shù)按就高原則領(lǐng)取、不疊加享受。

　　(四)上年度無(wú)生育保險(xiǎn)征繳記錄的當(dāng)年新成立用人單位，其生育津貼按上年度省平均工資計(jì)發(fā)。

　　第五十七條 參保男職工本人享受實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的生育保險(xiǎn)待遇。

　　參保男職工未就業(yè)配偶生育的，享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。其未就業(yè)配偶沒(méi)有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金參照本市居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)支付生育醫(yī)療費(fèi)用。

　　第五十八條 職工應(yīng)當(dāng)自生育之日起24個(gè)月內(nèi)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)之日起12個(gè)月內(nèi)攜帶相應(yīng)材料到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申領(lǐng)生育津貼待遇。

　　第五章 就醫(yī)結(jié)算管理

　　第五十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，享受醫(yī)療保障待遇，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等其他符合國(guó)家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。社會(huì)保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)制發(fā)和管理。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理，在提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障憑證。

　　任何組織和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)�、出借、出租醫(yī)療保障憑證。

　　第六十條 參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)即時(shí)直接結(jié)算。其中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的部分，由參保人員支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu);應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第六十一條 參保人員因行動(dòng)不便等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進(jìn)行門(mén)診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應(yīng)當(dāng)提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。

　　第六十二條 參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。

　　第六十三條 符合條件的跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

　　參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，直接結(jié)算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定;因故無(wú)法直接結(jié)算的，回本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報(bào)銷。

　　第六十四條 除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后再按本市規(guī)定享受待遇;在省外定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　第六十五條 每年1月1日至12月31日為一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度。參保人員在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開(kāi)始后的3個(gè)月內(nèi)(即3月31日前)結(jié)算完畢。參保人員死亡的，其親屬應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

　　第六十六條 除國(guó)家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　(一)在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的(急診和搶救除外);

　　(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(五)在境外就醫(yī)的;

　　(六)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;

　　(七)國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

　　第六十七條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六章 待遇生效和中斷

　　第六十八條 參加本市職工醫(yī)保的人員，當(dāng)月辦理參保登記并次月繳費(fèi)到賬的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從參保登記當(dāng)月開(kāi)始生效;參保登記次月繳費(fèi)未到賬的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月開(kāi)始生效。

　　第六十九條 參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)當(dāng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時(shí)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，認(rèn)定為中斷繳費(fèi)，并按下列規(guī)定處理：

　　(一)從中斷繳費(fèi)次月起，暫停享受醫(yī)療保障待遇，個(gè)人賬戶和家庭共濟(jì)賬戶資金可繼續(xù)使用，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍;

　　(二)中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受;

　　(三)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月以上的，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇。重新參保并次月繳費(fèi)到賬的，從參保當(dāng)月起開(kāi)始重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間;重新參保次月繳費(fèi)未到賬的，從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月起開(kāi)始重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間;

　　(四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費(fèi)時(shí)間可與本市參保繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算，中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間。

　　第七十條 居民醫(yī)保轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)保的參保人員，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，按轉(zhuǎn)換后的參保險(xiǎn)種享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　在參保身份轉(zhuǎn)換期間未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù);其參保身份轉(zhuǎn)換前后的正常繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算，轉(zhuǎn)換中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

　　第七十一條 用人單位未按規(guī)定及時(shí)為職工辦理參保登記或未按規(guī)定按月足額繳費(fèi)，致使參保職工無(wú)法正常享受醫(yī)療保障待遇或生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付給職工。

　　第七十二條 參保人員被判處拘役、有期徒刑、無(wú)期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費(fèi)，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

　　第七章 基金監(jiān)管和服務(wù)

　　第七十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn))納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或挪用;執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和預(yù)決算制度�；�金不足支付時(shí)，由財(cái)政部門(mén)統(tǒng)籌解決。

　　第七十四條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)�；�金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的資源配置。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法及省、市評(píng)估細(xì)則，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估、確認(rèn)工作。

　　第七十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違約責(zé)任。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

　　第七十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，并預(yù)留部分金額作為質(zhì)量保證金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制�？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價(jià)格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。

　　在滿足臨床需求的前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，控制患者自費(fèi)比例;除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

　　第七十八條 具備條件的醫(yī)師按照長(zhǎng)期處方管理規(guī)范，根據(jù)慢性病患者診療需要，一般可開(kāi)具處方量在4周內(nèi)的長(zhǎng)期處方;根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)12周。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對(duì)標(biāo)有全國(guó)或本機(jī)構(gòu)所在地區(qū)互認(rèn)標(biāo)識(shí)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)，不得重復(fù)檢查檢驗(yàn)。

　　第七十九條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合�；�金使用及監(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》執(zhí)行。

　　第八十條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，對(duì)欺詐騙保行為依法予以查處。

　　(一)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為;

　　(二)衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)以及臨床用藥等行為;

　　(三)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，并規(guī)范相關(guān)行為;

　　(四)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)財(cái)政資金保障，監(jiān)督醫(yī)�；�金支出情況;

　　(五)審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問(wèn)題及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處;

　　(六)公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。

　　第八十一條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

　　醫(yī)療保障部門(mén)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密;對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第八章 其他特別規(guī)定

　　第八十二條 根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定和本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，市醫(yī)療保障行政部門(mén)可會(huì)同市財(cái)政部門(mén)對(duì)本細(xì)則中的參保繳費(fèi)、個(gè)人賬戶、待遇保障、就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)管和服務(wù)等提出調(diào)整方案，經(jīng)市人民政府同意后實(shí)施。

　　第八十三條 建立醫(yī)療救助制度，對(duì)符合條件的救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助，具體辦法另行制定。

　　第八十四條 用人單位可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于補(bǔ)助職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第八十五條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，軍人及軍隊(duì)相關(guān)人員的醫(yī)療保障按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第八十六條 依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國(guó)人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國(guó)人，與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　持本市取得的外國(guó)人永久居留身份證件的人員，屬于靈活就業(yè)的，可參照本市有效居住證持有人以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保。

　　第八十七條 本市認(rèn)定的高層次人才及其配偶、子女可不受國(guó)籍、戶籍限制，按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　第八十八條 1998年7月以前在本市辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休的人員參加職工醫(yī)保，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可享受職工醫(yī)保退休待遇。1998年7月前人事行政關(guān)系或勞動(dòng)關(guān)系隸屬于本市的參保人員，自1998年7月起連續(xù)繳費(fèi)至2003年12月的，醫(yī)保退休不受本市實(shí)際繳費(fèi)年限10年限制。

　　對(duì)原具有本市戶籍并在達(dá)到法定退休年齡前參加過(guò)本市職工醫(yī)保，但已到境外定居的人員，可視同本市戶籍人員申報(bào)職工醫(yī)保退休待遇。

　　第九章 附 則

　　第八十九條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第九十條 本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起實(shí)施，有效期5年。本市以往制定的有關(guān)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)�！稄B門(mén)市人民政府關(guān)于頒布<廈門(mén)市外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法>的通知》(廈府〔2000〕綜126號(hào))、《廈門(mén)市人民政府辦公廳關(guān)于同意調(diào)整外來(lái)從業(yè)人員由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付住院費(fèi)用最高限額的批復(fù)》(廈府辦〔2006〕187號(hào))、《廈門(mén)市人民政府辦公廳關(guān)于基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度的通知》(廈府辦〔2010〕237號(hào))、《廈門(mén)市人民政府關(guān)于印發(fā)大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(廈府〔2018〕15號(hào))、《廈門(mén)市人民政府關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率的通知》(廈府規(guī)〔2021〕12號(hào))同時(shí)廢止。

廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總 則

　　第一條 為規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障關(guān)系，維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國(guó)家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)。

　　建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

　　第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)、待遇支付及其監(jiān)督管理。

　　第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)，未參加職工醫(yī)�；蛭窗凑找�(guī)定享有其他醫(yī)療保障的下列城鄉(xiāng)居民依法參加居民醫(yī)保：

　　(一)本市戶籍的成年居民

　　(二)未滿18周歲的未成年人

　　1.本市戶籍的未成年人;

　　2.父親或母親持本市有效居住證且參加本市職工醫(yī)保的非本市戶籍未成年人。

　　(三)本市經(jīng)政府有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的各類全日制學(xué)校在校在園學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱“在校學(xué)生”)

　　各類全日制普通高等院校(包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所(以下統(tǒng)稱“高校”)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);中等職業(yè)學(xué)校(含中專、技校、職高)、特殊教育學(xué)校、中小學(xué)(含小學(xué)、初中、高中)中實(shí)行學(xué)籍管理的全日制學(xué)生;幼兒園、托兒所等幼托機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童。

　　在校學(xué)生包括僑、港、澳、臺(tái)籍學(xué)生，不包括以上高校中接受成人高等教育(含脫產(chǎn)、業(yè)余、函授形式學(xué)習(xí))以及進(jìn)修、網(wǎng)絡(luò)、廣播電視等學(xué)校的學(xué)生。

　　第五條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)是本市居民醫(yī)保的主管部門(mén)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。

　　稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的征收工作。

　　教育部門(mén)負(fù)責(zé)組織落實(shí)全日制學(xué)校在校學(xué)生的參保工作。學(xué)校負(fù)責(zé)本校在校學(xué)生的參保登記工作。

　　村(居)委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)其他城鄉(xiāng)居民的參保登記工作。

　　財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場(chǎng)監(jiān)督管理、審計(jì)、民政、公安、殘聯(lián)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、銀保監(jiān)等部門(mén)，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。

　　第二章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第一節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收

　　第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同承擔(dān)。建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力和基本醫(yī)療消費(fèi)需求相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障、財(cái)政和稅務(wù)部門(mén)共同研究，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。其中，財(cái)政補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政分別承擔(dān)50%。

　　第七條 符合資助參保政策的醫(yī)療救助對(duì)象及家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生，參加居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府按規(guī)定給予資助。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

　　第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行預(yù)繳制，每年9月至12月為次年居民醫(yī)保的集中參保繳費(fèi)期。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　超過(guò)集中參保繳費(fèi)期，符合參保條件的城鄉(xiāng)居民可以中途參保，中途參保人員按全年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十條 在校學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。新入學(xué)學(xué)生當(dāng)年已參加異地居民醫(yī)保的，在當(dāng)年度內(nèi)可繼續(xù)享受原參保地醫(yī)保待遇;選擇參加本市居民醫(yī)保并繳納本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，本市居民醫(yī)保待遇可追溯至參保登記月。

　　第十一條 在校學(xué)生通過(guò)所在學(xué)校辦理居民醫(yī)保參保申請(qǐng)，其他城鄉(xiāng)居民向戶籍所在地或居住地村(居)委會(huì)辦理參保申請(qǐng)。學(xué)�；虼�(居)委會(huì)接到城鄉(xiāng)居民申請(qǐng)、進(jìn)行參保信息采集后，統(tǒng)一向稅務(wù)部門(mén)辦理參保登記手續(xù)。

　　已參加本市居民醫(yī)保的參保人員，參保信息發(fā)生變化或下一醫(yī)保年度中止參保的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理變更或停保手續(xù)。參保信息未發(fā)生變化且須繼續(xù)參保的參保人員，在新年度無(wú)需重新辦理參保登記，按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)延續(xù)。

　　第十二條 參保人員選擇個(gè)人自繳的，可使用銀行一卡通委托代扣、醫(yī)保家庭共濟(jì)賬戶代繳、線上繳費(fèi)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。通過(guò)學(xué)�；虼�(居)委會(huì)代繳的，學(xué)�；虼�(居)委會(huì)在規(guī)定期限內(nèi)統(tǒng)一向稅務(wù)部門(mén)申報(bào)繳納。

　　第十三條 稅務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)征收情況。

　　衛(wèi)生健康、民政、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向稅務(wù)部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的出生、死亡等情況;公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向稅務(wù)部門(mén)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。

　　第十四條 參保人員有權(quán)查詢個(gè)人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。

　　第十五條 參保人員不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的，按下列原則予以清理：

　　(一)重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系;

　　(二)學(xué)生重復(fù)參保的，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系;

　　(三)跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。

　　重復(fù)參保繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在待遇享受期開(kāi)始前可申請(qǐng)退費(fèi)。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱重復(fù)參保，是指同一參保人員重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人員有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。

　　第二節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人先行自付比例和最高支付限價(jià)等。

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額予以支付。

　　第十七條 參保人員可自愿設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障，按規(guī)定使用家庭共濟(jì)賬戶資金。其中，家庭成員應(yīng)當(dāng)屬于福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

　　第十八條 參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付，其中購(gòu)買(mǎi)處方藥品需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方。

　　實(shí)施“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購(gòu)買(mǎi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)藥品發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行與開(kāi)具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。

　　第十九條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付：成年居民門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)為累計(jì)500元，未成年人、在校學(xué)生不設(shè)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)超過(guò)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：

　　1.1萬(wàn)元以下的部分，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為45%、55%、65%;

　　2.超過(guò)1萬(wàn)元的部分，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、75%、85%。

　　第二十條 參保人員在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按門(mén)診規(guī)定比例支付(相關(guān)費(fèi)用不計(jì)入門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì))。

　　第二十一條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付：成年居民首次住院的，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、600元、200元;二次及二次以上住院的，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、300元、100元。未成年人、在校學(xué)生不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)超過(guò)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為73%、80%、90%。

　　第二十二條 長(zhǎng)期臥床不起、行動(dòng)不便的參保人員符合建床條件的，可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行住院支付政策。

　　設(shè)立家庭病床期間，參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診和搶救除外)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務(wù)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

　　第二十四條 參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)的最高支付限額為10萬(wàn)元。

　　第二十五條 參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間確定：

　　(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;

　　(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;

　　(三)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。

　　未成年人、在校學(xué)生、醫(yī)療救助對(duì)象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時(shí)間限制。

　　第二十六條 參保人員可與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個(gè)人共同分擔(dān)。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第三章 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

　　第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為本市居民醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，按照大病保險(xiǎn)合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付大病保險(xiǎn)保費(fèi)。大病保險(xiǎn)保費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃出。

　　第二十九條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定且應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍，按下列規(guī)定支付：

　　(一)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人自付費(fèi)用3萬(wàn)元，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付。

　　(二)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按比例支付，其余由個(gè)人負(fù)擔(dān)：

　　1.個(gè)人自付費(fèi)用在3萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)的部分，支付比例為60%;

　　2.個(gè)人自付費(fèi)用在10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)的部分，支付比例為70%;

　　3.個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)20萬(wàn)元的部分，支付比例為80%。

　　(三)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)大病保險(xiǎn)最高支付限額為50萬(wàn)元。

　　第三十條 特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對(duì)象，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并不設(shè)大病保險(xiǎn)最高支付限額。

　　第三十一條 參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍：

　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按比例先由個(gè)人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上最高銷售限價(jià)以下的部分。

　　第三十二條 參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間確定：

　　(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，按正常待遇的50%支付;

　　(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，按正常待遇的75%支付;

　　(三)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月的，按正常待遇的100%支付。

　　未成年人、在校學(xué)生、醫(yī)療救助對(duì)象大病保險(xiǎn)待遇不受連續(xù)參保時(shí)間限制。

　　第三十三條 大病保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。中斷繳費(fèi)期間以及連續(xù)參保時(shí)間不足導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)也不予支付，且不計(jì)入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍。

　　第三十四條 大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定選定承保職工大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第三十五條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍配置，提升專業(yè)服務(wù)水平，配合醫(yī)療保障部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保障部門(mén)，醫(yī)療保障部門(mén)按規(guī)定予以查處。

　　第四章 就醫(yī)結(jié)算管理

　　第三十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，享受醫(yī)療保障待遇，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等其他符合國(guó)家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。社會(huì)保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)制發(fā)和管理。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理，在提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障憑證。

　　任何組織和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)�、出借、出租醫(yī)療保障憑證。

　　第三十七條 參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)即時(shí)直接結(jié)算。其中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的部分，由參保人員支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu);應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第三十八條 參保人員因行動(dòng)不便等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進(jìn)行門(mén)診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應(yīng)當(dāng)提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。

　　第三十九條 參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。

　　第四十條 符合條件的跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

　　參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，直接結(jié)算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定;因故無(wú)法直接結(jié)算的，回本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報(bào)銷。

　　第四十一條 學(xué)生放寒暑假、休學(xué)、參加學(xué)校規(guī)定的教育實(shí)踐、課題研究、社會(huì)調(diào)查、短期在外學(xué)習(xí)和其他原因需跨省異地就醫(yī)的，可由本人、本人親屬或?qū)W校按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，特殊情況下可由學(xué)校事后報(bào)備，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付。

　　第四十二條 除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后再按本市規(guī)定享受待遇;在省外定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　第四十三條 每年1月1日至12月31日為一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度。參保人員在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開(kāi)始后的3個(gè)月內(nèi)(即3月31日前)結(jié)算完畢。10月至12月出生的新生兒、新入學(xué)學(xué)生在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開(kāi)始后的6個(gè)月內(nèi)(即6月30日前)結(jié)算完畢。參保人員死亡的，其親屬應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四十四條 除國(guó)家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　(一)在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的(急診和搶救除外);

　　(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(五)在境外就醫(yī)的;

　　(六)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;

　　(七)國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

　　第四十五條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章 待遇生效和中斷

　　第四十六條 參加本市居民醫(yī)保的人員，在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從次年1月1日起開(kāi)始生效。

　　在當(dāng)年度開(kāi)始后參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，當(dāng)月辦理參保登記并次月繳費(fèi)到賬的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從參保登記當(dāng)月開(kāi)始生效;參保登記次月繳費(fèi)未到賬的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月開(kāi)始生效。

　　第四十七條 新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)辦理當(dāng)年度參保登記并次月繳費(fèi)到賬的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從出生之日起生效。出生3個(gè)月后辦理當(dāng)年度參保登記或未及時(shí)繳費(fèi)的，按照第四十六規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條 參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)當(dāng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，認(rèn)定為中斷繳費(fèi)，并按下列規(guī)定處理：

　　(一)中斷繳費(fèi)一個(gè)年度及以上的，再次參保后連續(xù)參保時(shí)間重新計(jì)算，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇;

　　(二)在當(dāng)年度開(kāi)始后3個(gè)月(含)以內(nèi)參保并補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受;

　　(三)在當(dāng)年度開(kāi)始3個(gè)月后(即每年3月后)參保繳費(fèi)，繳費(fèi)之前不享受醫(yī)療保障待遇，繳費(fèi)之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，且不計(jì)入個(gè)人自付費(fèi)用計(jì)算范圍。參保次月繳費(fèi)到賬的，從參保當(dāng)月起開(kāi)始重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間;參保次月繳費(fèi)未到賬的，從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月起開(kāi)始重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間;

　　(四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費(fèi)時(shí)間可與本市參保繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算，中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間。

　　第四十九條 職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換為居民醫(yī)保的參保人員，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，按轉(zhuǎn)換后的參保險(xiǎn)種享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，職工個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)使用。

　　在參保身份轉(zhuǎn)換期間未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù);其參保身份轉(zhuǎn)換前后的正常繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算，轉(zhuǎn)換中斷月份計(jì)入連續(xù)參保時(shí)間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

　　第五十條 學(xué)生畢業(yè)、結(jié)業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、肄業(yè)，或按學(xué)籍管理規(guī)定被注銷學(xué)籍，辦理離校手續(xù)當(dāng)年已繳納本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在當(dāng)年度內(nèi)可按原參保身份繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

　　第五十一條 參保人員被判處拘役、有期徒刑、無(wú)期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費(fèi)，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

　　第六章 基金監(jiān)管和服務(wù)

　　第五十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何組織和個(gè)人不得侵占或挪用;執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和預(yù)決算制度�；�金不足支付時(shí)，由財(cái)政部門(mén)統(tǒng)籌解決。

　　第五十三條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的資源配置。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法以及省、市評(píng)估細(xì)則，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估、確認(rèn)工作。

　　第五十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違約責(zé)任。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

　　第五十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，并預(yù)留部分金額作為質(zhì)量保證金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制�？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價(jià)格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。

　　在滿足臨床需求的前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，控制患者自費(fèi)比例;除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

　　第五十七條 具備條件的醫(yī)師按照長(zhǎng)期處方管理規(guī)范，根據(jù)慢性病患者診療需要，一般可開(kāi)具處方量在4周內(nèi)的長(zhǎng)期處方;根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)12周。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對(duì)標(biāo)有全國(guó)或本機(jī)構(gòu)所在地區(qū)互認(rèn)標(biāo)識(shí)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)，不得重復(fù)檢查檢驗(yàn)。

　　第五十八條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合�；�金使用及監(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》執(zhí)行。

　　第五十九條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，對(duì)欺詐騙保行為依法予以查處。

　　(一)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為;

　　(二)衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)以及臨床用藥等行為;

　　(三)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，并規(guī)范相關(guān)行為;

　　(四)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)財(cái)政資金保障，監(jiān)督醫(yī)保基金支出情況;

　　(五)審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問(wèn)題，及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處;

　　(六)公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。

　　第六十條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

　　醫(yī)療保障部門(mén)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密;對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第七章 其他特別規(guī)定

　　第六十一條 根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定和本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，市醫(yī)療保障行政部門(mén)可會(huì)同市財(cái)政部門(mén)對(duì)本細(xì)則中的參保繳費(fèi)、待遇保障、就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)管和服務(wù)等提出調(diào)整方案，經(jīng)市人民政府同意后實(shí)施。

　　第六十二條 建立醫(yī)療救助制度，對(duì)符合條件的救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助，具體辦法另行制定。

　　第六十三條 持本市有效居住證的港、澳、臺(tái)人員，以及父親或母親持本市有效居住證的港、澳、臺(tái)未成年人，可按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　第六十四條 在本市居住但未就業(yè)，持本市取得的外國(guó)人永久居留身份證件的外國(guó)人，可參照本市戶籍人員按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　第六十五條 本市認(rèn)定的高層次人才及其配偶、子女可不受國(guó)籍、戶籍限制，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　第八章 附 則

　　第六十六條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第六十七條 本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起實(shí)施，有效期5年。本市以往制定的有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)�！稄B門(mén)市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門(mén)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕281號(hào))、《廈門(mén)市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門(mén)市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕282號(hào))、《廈門(mén)市人民政府辦公廳關(guān)于切實(shí)做好農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)組織實(shí)施工作的通知》(廈府辦〔2008〕24號(hào))、《廈門(mén)市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)保障局 財(cái)政局 地稅局關(guān)于廈門(mén)市大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(廈府辦〔2009〕176號(hào))、《廈門(mén)市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市地稅局、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保時(shí)間的通知》(廈府辦〔2015〕45號(hào))同時(shí)廢止。