福建省醫(yī)療保障局 福建省財(cái)政廳關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見

閩醫(yī)�！�2021〕101號(hào)               2021-11-05

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政金融局：

　　為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，全面深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，不斷提高依法行政水平和醫(yī)療保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施意見。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)保事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞健康福建建設(shè)目標(biāo)，牢牢抓住醫(yī)保改革重要窗口期，以全面建成權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，適應(yīng)建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度需要，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，逐步建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。

　　(二)基本原則。堅(jiān)持基本保障、公平享有。從基本國情出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，盡力而為、量力而行，切實(shí)維護(hù)人民群眾基本醫(yī)療保障需求。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡。守住政府責(zé)任邊界，科學(xué)確定籌資待遇水平和各方負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)、多元保障。堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對(duì)等，完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持依法依規(guī)、科學(xué)決策。統(tǒng)籌制度政策安排，明確決策層級(jí)和權(quán)限，既規(guī)范決策，又鼓勵(lì)探索，推進(jìn)醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

　　二、規(guī)范管理

　　(一)依法設(shè)立基本制度。醫(yī)療保障基本制度由國家統(tǒng)一建立，包括擬訂相關(guān)法律法規(guī)、制定相關(guān)政策并組織實(shí)施，各統(tǒng)籌區(qū)不得自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度。

　　(二)嚴(yán)格劃分決策權(quán)限。醫(yī)療保障基本政策由國家統(tǒng)一擬定、調(diào)整和發(fā)布。我省在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇等政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)按照有關(guān)規(guī)定制訂實(shí)施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織落實(shí)。

　　三、主要內(nèi)容

　　醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)保基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍。

　　(一)基本制度。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《社會(huì)救助暫行辦法》等法律法規(guī)和國家有關(guān)決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療救助幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　(二)基本政策。確�；�本制度規(guī)范運(yùn)行的遵循和依據(jù)。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等�；I資政策主要包括籌資渠道、繳費(fèi)基數(shù)、基準(zhǔn)費(fèi)率(標(biāo)準(zhǔn))等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、納入清單管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策分為住院、普通門診、門診特殊病種支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　特殊人群保障政策由國家統(tǒng)一制定。各統(tǒng)籌區(qū)不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺(tái)特殊待遇政策。

　　(三)基金支付的范圍。包括以準(zhǔn)入法和排除法確定的藥品、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍。各統(tǒng)籌區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，除國家有明確規(guī)定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。國家建立完善醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、管理政策，確定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍的程序、規(guī)則等，各統(tǒng)籌區(qū)按照國家規(guī)定政策執(zhí)行。

　　(四)基金不予支付的范圍。國家統(tǒng)一規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費(fèi)渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項(xiàng)目。

　　四、組織實(shí)施

　　(一)自覺提高站位，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)工作。各統(tǒng)籌區(qū)要深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作安排，深刻認(rèn)識(shí)建立醫(yī)療保障待遇清單制度的重要意義，夯實(shí)主體責(zé)任，健全工作機(jī)制，扎實(shí)貫徹落實(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡，確保統(tǒng)籌區(qū)基金運(yùn)行安全和醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。要加強(qiáng)政策解讀，引導(dǎo)預(yù)期，確保政策平穩(wěn)過渡、待遇平穩(wěn)接續(xù)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

　　(二)做好銜接過渡，妥善處理有關(guān)政策。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各統(tǒng)籌區(qū)不得再出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。對(duì)以往出臺(tái)的與清單不相符的政策措施，由政策出臺(tái)部門具體牽頭，制定清理方案，開展清理工作，原則上2023年底前完成清理規(guī)范，同國家和省政策銜接。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)施應(yīng)用，做到信息系統(tǒng)與待遇清單制度相適應(yīng)，在信息系統(tǒng)上同步完成清理規(guī)范，對(duì)超出清單授權(quán)范圍的，信息系統(tǒng)不予支持。建立健全適應(yīng)清單制度運(yùn)行需要的省級(jí)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)的追責(zé)問責(zé)機(jī)制、獎(jiǎng)勵(lì)懲處辦法等，對(duì)執(zhí)行不堅(jiān)決、不徹底、不到位的，督促糾正，追責(zé)問責(zé)。

　　(三)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，建立重大決策請(qǐng)示報(bào)告制度。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項(xiàng)請(qǐng)示報(bào)告制度。對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展過程中的新情況、新問題，以及符合全省改革方向、須因地制宜探索的新機(jī)制、新辦法，在按程序請(qǐng)示報(bào)告后，鼓勵(lì)各統(tǒng)籌區(qū)探索。為應(yīng)對(duì)突發(fā)性重大情況等確有必要突破待遇清單限定的，要及時(shí)向省級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)告。

　　實(shí)施意見自印發(fā)之日起執(zhí)行。凡與本意見規(guī)定不符的，按照本意見執(zhí)行。

　　附件：醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）.docx

福建省醫(yī)療保障局 福建省財(cái)政廳

2021年11月5日