北京市醫(yī)療保障局 國(guó)家稅務(wù)總局北京市稅務(wù)局等部門關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見

京醫(yī)保發(fā)[2022]37號(hào)        2022-12-30

各區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、稅務(wù)局、總工會(huì)，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政審計(jì)局、總工會(huì)：

　　為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào))，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，進(jìn)一步健全本市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，規(guī)范醫(yī)療救助管理工作，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度提出如下意見：

　　一、精準(zhǔn)確定醫(yī)療救助范圍

　　醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重、具有本市戶籍并參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難職工和城鄉(xiāng)居民，以及由民政部門認(rèn)定的社會(huì)救助對(duì)象，根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。本市醫(yī)療救助對(duì)象分為以下類別：

　　(一)社會(huì)救助對(duì)象

　　1.特困供養(yǎng)人員、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青;

　　2.民政部門管理的享受原工資40%救濟(jì)的60年代初精減退職老職工;

　　3.最低生活保障對(duì)象以及生活困難補(bǔ)助人員;

　　4.城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員。

　　(二)因病致貧家庭重病患者

　　不符合本市社會(huì)救助對(duì)象認(rèn)定條件，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一個(gè)自然年度內(nèi)家庭支出醫(yī)療費(fèi)用較高，在經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷賠付和各種救助后，家庭負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過家庭承受能力，基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的本市戶籍人員及其共同生活的家庭成員。

　　同時(shí)符合以上多重救助身份的人員按就高不就低原則給予救助，不得重復(fù)享受醫(yī)療救助待遇。

　　二、完善救助對(duì)象認(rèn)定條件

　　(一)社會(huì)救助對(duì)象的認(rèn)定

　　社會(huì)救助對(duì)象由本市民政部門按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定。

　　(二)因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定

　　綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況，由市民政部門會(huì)同醫(yī)療保障等相關(guān)部門合理確定因病致貧家庭重病患者認(rèn)定條件，具體認(rèn)定辦法另行明確。

　　三、明確醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍

　　醫(yī)療救助費(fèi)用作為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金一部分，納入市級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分賬核算、專項(xiàng)管理、�？顚Ｓ谩＠^續(xù)按照基本公共服務(wù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)要求，落實(shí)各級(jí)財(cái)政部門投入保障責(zé)任，鼓勵(lì)通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金。市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，各區(qū)財(cái)政部門應(yīng)按照預(yù)算編制要求，足額編制本地區(qū)醫(yī)療救助資金預(yù)算并按時(shí)上解資金。具體管理辦法由市財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)療保障部門另行明確。

　　醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的規(guī)定�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。除國(guó)家另有明確規(guī)定外，各區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

　　四、規(guī)范分類參保資助政策

　　全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，繼續(xù)做好困難群眾資助參保工作，確保及時(shí)參保、應(yīng)保盡保，資助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)。

　　五、強(qiáng)化三重制度互補(bǔ)銜接

　　發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障;增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，對(duì)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象以及生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員等困難人群，其城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各費(fèi)用段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，強(qiáng)化三重制度綜合保障，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助。

　　六、合理確定醫(yī)療救助水平

　　醫(yī)療救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)救助對(duì)象就診時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，可按下列政策享受救助。

　　(一)門診救助

　　1.對(duì)社會(huì)救助對(duì)象中的特困供養(yǎng)人員、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照100%給予救助,不設(shè)年度救助最高支付限額。

　　2.對(duì)社會(huì)救助對(duì)象中由民政部門管理的享受原工資40%救濟(jì)的60年代初精減退職老職工，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照80%給予救助,不設(shè)年度救助最高支付限額。

　　3.除前述人員以外的社會(huì)救助對(duì)象，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照80%給予救助，全年救助最高支付限額8000元。

　　(二)住院救助

　　1.對(duì)社會(huì)救助對(duì)象中的特困供養(yǎng)人員、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照100%給予救助,不設(shè)年度救助最高支付限額。

　　2.對(duì)社會(huì)救助對(duì)象中由民政部門管理的享受原工資40%救濟(jì)的60年代初精減退職老職工，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照85%給予救助,不設(shè)年度救助最高支付限額。

　　3.除前述人員以外的社會(huì)救助對(duì)象，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照85%給予救助，全年救助最高支付限額16萬(wàn)元。

　　(三)因病致貧家庭重病患者救助

　　因病致貧家庭重病患者及家庭成員上一自然年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷賠付和各種救助后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按照3萬(wàn)元(含)以下30%、3萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元(含)以下40%、5萬(wàn)元以上50%的比例分段給予醫(yī)療救助，同一自然年度內(nèi)只能申請(qǐng)一次，全年救助最高支付限額15萬(wàn)元。

　　七、統(tǒng)籌完善托底保障措施

　　社會(huì)救助對(duì)象患有本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病，進(jìn)行門診治療或急診留觀發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按不同醫(yī)療救助對(duì)象類別的住院救助標(biāo)準(zhǔn)給予救助，相應(yīng)救助金額并入住院年度累計(jì)救助最高支付限額。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，予以傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由各區(qū)政府確定，并報(bào)市醫(yī)療保障和財(cái)政部門備案，避免過度保障。

　　八、建立健全防范和化解因病致貧長(zhǎng)效機(jī)制

　　(一)實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理

　　探索建立因病致貧預(yù)警機(jī)制，結(jié)合實(shí)際合理確定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的人員，做到及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)人群動(dòng)態(tài)管理，按規(guī)定將符合條件人員納入救助范圍。

　　(二)完善救助綜合保障政策

　　已認(rèn)定為社會(huì)救助對(duì)象的，直接獲得醫(yī)療救助。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通因病致貧家庭重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性，具體辦理程序由醫(yī)療保障部門會(huì)同民政部門另行明確。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。

　　九、積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障

　　(一)引導(dǎo)慈善救助積極參與

　　依托市、區(qū)慈善協(xié)會(huì)和其他慈善組織，設(shè)立補(bǔ)充救助項(xiàng)目，建立政府救助為主導(dǎo)、慈善再救助為補(bǔ)充的政社聯(lián)動(dòng)模式，推動(dòng)慈善資源與社會(huì)救助、醫(yī)療保障體系有效銜接。加大慈善資源向城鄉(xiāng)低收入群體的傾斜力度，實(shí)現(xiàn)慈善精準(zhǔn)幫扶。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

　　(二)鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展

　　支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。支持各區(qū)利用財(cái)政資金資助困難群眾購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　十、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

　　(一)全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦

　　細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確�；�金安全高效、合理使用。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

　　(二)簡(jiǎn)化救助申請(qǐng)審核程序

　　簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，社會(huì)救助對(duì)象在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，按照本實(shí)施意見明確的救助標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。因特殊原因不能通過醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算的，結(jié)算時(shí)個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用后，向戶籍所在區(qū)醫(yī)療保障部門申請(qǐng)報(bào)銷。加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

　　(三)提高綜合服務(wù)管理水平

　　加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇使用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。推動(dòng)經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的社會(huì)救助對(duì)象在市域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。本市救助對(duì)象市域外網(wǎng)上異地就醫(yī)備案、異地安置執(zhí)行本市救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。救助對(duì)象門診或住院治療期間，退出社會(huì)救助對(duì)象身份的，當(dāng)次門診或住院按原救助對(duì)象身份辦理�；颊咴陂T診或住院治療期間取得社會(huì)救助對(duì)象資格的，當(dāng)次門診或住院按新取得救助對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)辦理。本實(shí)施意見中救助對(duì)象未參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)外埠基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，可按照以上對(duì)應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

　　十一、強(qiáng)化組織保障

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)。各區(qū)要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

　　(二)加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象以及生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員等社會(huì)救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同醫(yī)療保障部門做好因病致貧家庭重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　(三)加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，提高救助資金使用效率。

　　(四)加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。根據(jù)參保人數(shù)和醫(yī)療救助對(duì)象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

　　本實(shí)施意見自2023年1月1日起實(shí)施，此前醫(yī)療救助政策與本實(shí)施意見不一致的，以本實(shí)施意見為準(zhǔn)。

北京市醫(yī)療保障局 北京市民政局

北京市財(cái)政局 北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)

國(guó)家稅務(wù)總局北京市稅務(wù)局

中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)北京監(jiān)管局

北京市總工會(huì)

2022年12月30日