北京市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

京醫(yī)保發(fā)〔2022〕41號(hào)            2022-12-30

各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　為持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))精神，本市進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算(以下簡(jiǎn)稱直接結(jié)算)辦法，規(guī)范直接結(jié)算服務(wù)管理�，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、完善直接結(jié)算政策

　　(一)統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病直接結(jié)算基金支付政策。參保人員直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　(二)明確跨省異地就醫(yī)備案人員范圍。本市參保人員有跨省異地就醫(yī)需求時(shí)均可申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案后參保人員在備案就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可享受直接結(jié)算服務(wù)。

　　(三)規(guī)范跨省異地就醫(yī)備案有效期限。本市參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案時(shí)，可根據(jù)實(shí)際需要自行選定備案有效期限，備案生效日期和備案截止日期以系統(tǒng)登記日期為準(zhǔn)。參保人員備案就醫(yī)地或單位、險(xiǎn)種等參保關(guān)系發(fā)生變化時(shí)，需重新辦理備案手續(xù)，重新備案后原備案有效期限自動(dòng)失效。

　　(四)允許補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案和無第三方責(zé)任外傷參保人員享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供直接結(jié)算服務(wù)。跨省異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。同時(shí)，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷醫(yī)療費(fèi)用可納入直接結(jié)算范圍。

　　二、規(guī)范直接結(jié)算管理服務(wù)

　　(一)簡(jiǎn)化跨省異地就醫(yī)備案辦法。本市參保人員跨省異地就醫(yī)前，需辦理跨省異地就醫(yī)備案。備案手續(xù)可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序或各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下多種途徑，以登記本人信息、簽署個(gè)人承諾書的方式進(jìn)行辦理。

　　(二)明確直接結(jié)算定點(diǎn)范圍。本市參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案時(shí)，原則上就醫(yī)地只需備案到就醫(yī)地所在的統(tǒng)籌地區(qū)即可，備案就醫(yī)地統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均為參保人員的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可享受住院、普通門診或購(gòu)藥直接結(jié)算服務(wù)。本市參保人員特殊病跨省異地就醫(yī)需備案到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一種特殊病可選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在已開通相應(yīng)門診慢特病直接結(jié)算業(yè)務(wù)的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的特殊病相關(guān)治療費(fèi)用可享受直接結(jié)算服務(wù)。

　　(三)規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證�？缡÷�(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好異地參保人員的參保身份驗(yàn)證工作，指引未辦理備案人員及時(shí)辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定的參保人員，提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的結(jié)算服務(wù)。

　　(四)規(guī)范直接結(jié)算流程�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地應(yīng)按國(guó)家統(tǒng)一要求將費(fèi)用信息上傳至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，用于跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。因故無法直接結(jié)算的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也應(yīng)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等就診信息，支持開展手工報(bào)銷線上辦理試點(diǎn)。

　　(五)實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本市統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績(jī)效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核、總額預(yù)算等方面提供與本市參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確;探索醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。

　　(六)強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理。各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)逐步健全工作機(jī)制，形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報(bào)銷、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面全面提升跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。

　　三、強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)資金管理

　　跨省異地就醫(yī)費(fèi)用中醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算�？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用清算按照國(guó)家統(tǒng)一清分的方式，按月全額清算。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市財(cái)政部門應(yīng)按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則》(附件)要求，協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

　　四、提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度

　　(一)持續(xù)深化全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。各級(jí)醫(yī)保部門要按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)范和要求扎實(shí)推進(jìn)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用，完善醫(yī)保信息化運(yùn)維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，為直接結(jié)算提供強(qiáng)有力的系統(tǒng)支撐。

　　(二)持續(xù)推進(jìn)系統(tǒng)優(yōu)化完善。各級(jí)醫(yī)保部門要按照國(guó)家統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，不斷優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應(yīng)時(shí)間，切實(shí)改善參保人員直接結(jié)算體驗(yàn)。醫(yī)保系統(tǒng)停機(jī)切換時(shí)，應(yīng)做好事前報(bào)備、事中驗(yàn)證、事后監(jiān)測(cè)，確保數(shù)據(jù)遷移及時(shí)、完整、精準(zhǔn)，解決個(gè)人編號(hào)等信息變更對(duì)在途業(yè)務(wù)的影響，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。

　　(三)加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全保障。各級(jí)醫(yī)保部門要持續(xù)打造專業(yè)可靠的運(yùn)維管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)安全、云平臺(tái)、業(yè)務(wù)子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運(yùn)維管理流程，形成科學(xué)有效的運(yùn)維管理制度體系。落實(shí)安全管理責(zé)任，提升系統(tǒng)安全運(yùn)維能力，強(qiáng)化信息系統(tǒng)邊界防護(hù)，嚴(yán)禁跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗(yàn)，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報(bào)錯(cuò)信息質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做好問題分類，簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂地描述錯(cuò)誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時(shí)響應(yīng)處理。

　　五、加強(qiáng)直接結(jié)算基金監(jiān)管

　　各級(jí)醫(yī)保部門要切實(shí)落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。作為就醫(yī)地，要把直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，同時(shí)要配合異地醫(yī)保部門做好相關(guān)核查;作為參保地，要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)�；�金使用情況分析，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)�；�金安全合理使用。

　　各級(jí)醫(yī)保部門要按照本通知精神，將直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)、做好宣傳培訓(xùn)，確保本市直接結(jié)算工作平穩(wěn)銜接過渡。

　　本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。此前文件與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

　　附件：北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則

北京市醫(yī)療保障局

2022年12月30日

解讀《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》

　　一、背景依據(jù)

　　《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))。

　　二、目標(biāo)任務(wù)

　　進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算(以下簡(jiǎn)稱直接結(jié)算)辦法，規(guī)范直接結(jié)算服務(wù)管理。

　　三、涉及范圍

　　本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　四、主要內(nèi)容

　　(一)統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病直接結(jié)算基金支付政策。參保人員直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　(二)允許補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案和無第三方責(zé)任外傷參保人員享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供直接結(jié)算服務(wù)�？缡‘惖鼐歪t(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。同時(shí)，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷醫(yī)療費(fèi)用可納入直接結(jié)算范圍。

　　(三)允許急診搶救就醫(yī)的未備案參保人員享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人員未辦理異地就醫(yī)備案，因急診搶救就醫(yī)，參保地對(duì)于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地規(guī)定直接結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　(四)明確本市跨省異地就醫(yī)備案人員范圍。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員有跨省異地就醫(yī)需求時(shí)，均可申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)備案。

　　(五)簡(jiǎn)化本市跨省異地就醫(yī)備案辦法。本市參保人員跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序或各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下多種途徑，以登記本人信息、簽署個(gè)人承諾書的方式進(jìn)行辦理。

　　(六)明確本市參保人員直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。本市參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案時(shí)，原則上就醫(yī)地只需備案到就醫(yī)地所在的統(tǒng)籌地區(qū)，備案成功后，可在備案就醫(yī)地統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定就醫(yī)結(jié)算。

　　(七)調(diào)整本市參保人員特殊病跨省異地就醫(yī)備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。本市參保人員辦理特殊病跨省異地就醫(yī)備案時(shí)，需備案到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一種特殊病可選定2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(八)明確本市參保人員可雙向享受就醫(yī)待遇。本市參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可按規(guī)定在本市和備案就醫(yī)地雙向就醫(yī)，原選定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不變。

　　(九)本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。