寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見

寧政辦規(guī)發(fā)〔2022〕3號                    2022-04-14

各市、縣(區(qū))人民政府,自治區(qū)政府各部門、各直屬機構(gòu):

　　《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》已經(jīng)自治區(qū)人民政府第116次常務(wù)會議審議通過, 現(xiàn)予以印發(fā),請結(jié)合實際,抓好貫徹落實。

寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳

2022年4月14日

　　(此件公開發(fā)布)

關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見

　　為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《自治區(qū)黨委 人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》(寧黨發(fā)〔2021〕13號)要求，現(xiàn)就建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神及習(xí)近平總書記視察寧夏重要講話精神，緊緊圍繞自治區(qū)黨委、政府關(guān)于“建設(shè)黃河流域生態(tài)保護和高質(zhì)量發(fā)展先行區(qū)”“實施四大提升行動”等重大決策部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)，切實增強人民群眾獲得感、幸福感。

　　二、基本原則

　　堅持保障基本、統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡、銜接順暢，確保改革前后政策連續(xù)性。堅持協(xié)同聯(lián)動、逐步轉(zhuǎn)換，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。堅持因地制宜，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)。

　　三、主要措施

　　(一)健全普通門診統(tǒng)籌制度。進一步完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

　　(二)完善門診慢特病保障政策。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。門診慢特病醫(yī)保支付政策根據(jù)實際情況適時調(diào)整。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。進一步將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　(三)改進個人賬戶計入辦法。根據(jù)國家要求合理確定職工醫(yī)保個人賬戶計入水平，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。2023年1月1日起，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費基數(shù)的2%;單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員按實施改革當(dāng)年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%定額劃入個人賬戶。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　(四)規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用�？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、購買長期護理保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。

　　(五)健全監(jiān)督管理機制。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)�；�金穩(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；�金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確�；�金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快我區(qū)醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施等，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

　　(六)完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費結(jié)算機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費�？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　四、組織實施

　　(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各市、縣(區(qū))人民政府要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。自治區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和藥監(jiān)等相關(guān)部門要密切配合，加強工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關(guān)工作，抓緊制定相關(guān)配套措施，統(tǒng)籌把握時間節(jié)點，穩(wěn)步推進落實。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。財政部門要做好醫(yī)�；�金使用工作的監(jiān)管。人力資源社會保障部門要及時提供全區(qū)退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。藥監(jiān)部門要加強藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊藥品違法經(jīng)營、使用等行為。

　　(二)積極穩(wěn)妥推進。在現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策的基礎(chǔ)上，針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，做好與住院費用支付政策的銜接。完善門診慢特病保障制度，優(yōu)化審核認定流程，建立病種動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)立差異化的醫(yī)保支付政策。具體管理辦法由自治區(qū)醫(yī)保局會同財政廳、衛(wèi)生健康委另行制定。

　　(三)注重宣傳引導(dǎo)。各市、縣(區(qū))人民政府要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，精準(zhǔn)解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

　　本意見自2022年6月1日起施行，有效期至2027年6月1日�，F(xiàn)有政策與本意見不一致的，按本意見執(zhí)行。