湖北省醫(yī)療保障局 湖北省財政廳 中國銀保監(jiān)會湖北監(jiān)管局關(guān)于加強(qiáng)惠民型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的指導(dǎo)意見

鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕80號               2022-12-23

各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局，財政局，銀保監(jiān)分局、直管組：

　　為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，不斷滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求，全面提升參保人員醫(yī)療保障水平，按照黨的二十大精神和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》(鄂發(fā)〔2020〕20號)要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就發(fā)展惠民型商業(yè)醫(yī)療保險(以下簡稱“惠民保”)提出以下意見：

　　一、指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)黨的二十大關(guān)于積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的決策部署，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。引導(dǎo)推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展，不斷豐富健康保險產(chǎn)品供給，加強(qiáng)“惠民保”與醫(yī)療保障制度有效銜接，充分發(fā)揮“惠民保”在分擔(dān)重特大疾病、罕見病風(fēng)險等方面的重要作用，進(jìn)一步減輕群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，助力防范化解因病致貧返貧風(fēng)險。

　　二、基本原則

　　本指導(dǎo)意見中“惠民保”是指政府部門引導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦、市場充分運(yùn)作、群眾自愿參保，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)保險責(zé)任并自負(fù)盈虧，不具有理財投資性質(zhì)的惠民型商業(yè)醫(yī)療保險。

　　(一)利民惠民，自愿參保。以市(州)為基本單位，全省基本醫(yī)療保險參保人員，不限年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類別、戶籍等，均可自愿參保，保費(fèi)與個人疾病風(fēng)險脫鉤。為體現(xiàn)普惠特征，保費(fèi)從較低籌資標(biāo)準(zhǔn)起步�；I集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營成本外，主要用于參保人員的待遇保障。

　　(二)有效銜接，梯次減負(fù)。“惠民保”要與基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或城鄉(xiāng)居民大病保險待遇相銜接，重點(diǎn)解決基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或城鄉(xiāng)居民大病保險政策范圍外的醫(yī)療自費(fèi)部分，以及政策范圍內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，提升重特大疾病、罕見病保障水平，減輕因病致貧返貧風(fēng)險。

　　(三)市場運(yùn)作，穩(wěn)健運(yùn)行。承辦“惠民保”的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)堅持市場運(yùn)作、獨(dú)立經(jīng)營、自負(fù)盈虧。各商業(yè)保險機(jī)構(gòu)可自主聯(lián)合組成“共保體”，共同承辦“惠民保”服務(wù)。承辦要遵循市場規(guī)律，加強(qiáng)精算平衡，立足保本微利，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　　三、主要任務(wù)

　　“惠民保”的繳費(fèi)費(fèi)率要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、產(chǎn)品盈虧狀態(tài)相銜接，與保障范圍、待遇水平相協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)“惠民保”待遇普惠均衡，服務(wù)高效便捷。

　　(一)確定承保機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)綜合自身服務(wù)能力、政保合作經(jīng)驗(yàn)和綜合實(shí)力等因素，可自主聯(lián)合形成多家聯(lián)保的共保體，共同承擔(dān)“惠民保”運(yùn)營。各市(州)銀保監(jiān)部門會同醫(yī)保、財政等部門組織專家進(jìn)行評審，選擇商業(yè)信譽(yù)良好、服務(wù)體系健全、科技創(chuàng)新能力較強(qiáng)并具備“一站式”服務(wù)能力的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為承辦“惠民保”的合作方。同時建立遴選淘汰機(jī)制，對理賠差、群眾滿意度不高的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，妥善處理，解除服務(wù)合約。承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須經(jīng)過總公司同意，承諾接受管理和承擔(dān)應(yīng)負(fù)責(zé)任，提供產(chǎn)品備案、數(shù)據(jù)共享，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)，并在承辦前將總公司授權(quán)書、法律意見書和精算意見書向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)和醫(yī)保部門報備。

　　(二)設(shè)計保障方案。承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在政府部門指導(dǎo)下，結(jié)合各市(州)實(shí)際，加強(qiáng)財務(wù)精算，按保本微利原則，科學(xué)、合理、合規(guī)的設(shè)計與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療健康需求相適應(yīng)的保障方案。保障方案重點(diǎn)解決參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保政策范圍外的醫(yī)療自費(fèi)部分等費(fèi)用，形成與醫(yī)療保障的銜接互補(bǔ)，保障方案中不得設(shè)置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等前置條件，不得設(shè)立對常見病、多發(fā)病的免除責(zé)任條款。保障方案應(yīng)結(jié)合醫(yī)療保障待遇水平和參保人員醫(yī)療費(fèi)用情況，合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)(免賠額)、保障范圍、報銷比例、特藥保障，并根據(jù)收支賠付情況動態(tài)調(diào)整，充分體現(xiàn)惠民性、普適性。

　　(三)引導(dǎo)群眾參保。各市(州)要積極發(fā)揮職能優(yōu)勢，指導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)宣傳推廣“惠民保”，努力提高參保率和覆蓋面。在確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行的前提下，支持職工使用個人賬戶余額為本人及其家庭成員(配偶、子女、父母)購買“惠民保”產(chǎn)品。鼓勵有條件的用人單位為員工購買“惠民保”產(chǎn)品。鼓勵各地根據(jù)實(shí)際，通過慈善、捐贈等方式為特困人員、最低生活保障對象等困難群眾購買“惠民保”產(chǎn)品。

　　(四)提升服務(wù)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立與基本醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制相適應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)模式，配備工作人員和工作設(shè)備，對接信息系統(tǒng)，探索推進(jìn)醫(yī)療保障和“惠民保”賠付“一站式”結(jié)算。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立靈活、便利的線上線下繳費(fèi)方式，在開放線下辦理渠道的同時，充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，通過手機(jī)APP或微信公眾號等方式實(shí)現(xiàn)“一鍵參保”，線上運(yùn)營;完善授權(quán)辦理、親友代辦等功能，為老年人等群體提供便捷服務(wù)。

　　(五)建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。承辦“惠民保”業(yè)務(wù)的共保體之間要明確分工，建立協(xié)同配合機(jī)制、保費(fèi)分配機(jī)制、投訴管理機(jī)制和賠付合議機(jī)制，確保共保體內(nèi)服務(wù)能力、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)時效的統(tǒng)一和提升;完善資金管理，限定利潤以外的年度結(jié)余資金轉(zhuǎn)入下一年度或周期滾存使用，并根據(jù)結(jié)余情況適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)或賠付水平。銀保監(jiān)部門要維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。加強(qiáng)信息披露、跟蹤監(jiān)測和運(yùn)行分析，督促承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定期向社會公開參保、賠付、結(jié)算、收支等情況，強(qiáng)化承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)風(fēng)險管控意識。

　　四、工作要求

　　(一)提高認(rèn)識，加快推進(jìn)。各市(州)要充分認(rèn)識開展“惠民保”對建立完善多層次醫(yī)療保障體系的重要意義，切實(shí)提高站位，采取有效措施，壓實(shí)工作責(zé)任，積極推進(jìn)“惠民保”落地落實(shí)。

　　(二)加強(qiáng)指導(dǎo)，市場運(yùn)作。各市(州)銀保監(jiān)、醫(yī)保、財政等部門要共同指導(dǎo)承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)計承保方案、建設(shè)服務(wù)體系。各承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)自主開展承保理賠服務(wù)，支持線上快速理賠，不得從事與本指導(dǎo)意見無關(guān)的其它商業(yè)保險推廣。要厘清“惠民保”與醫(yī)療保障的邊界，在宣傳推廣、投保繳費(fèi)、理賠結(jié)算等方面明確區(qū)分，防止群眾混淆，明確告知保障待遇、理賠范圍和免賠責(zé)任，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。

　　(三)信息共享，數(shù)據(jù)安全。在確保安全的前提下，推動醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)信息共享水平。建立個人醫(yī)保信息授權(quán)查詢和使用機(jī)制，依法依規(guī)使用參保人員個人醫(yī)保信息。健全數(shù)據(jù)安全管理制度，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，加強(qiáng)數(shù)據(jù)使用全過程監(jiān)管和風(fēng)險監(jiān)測，確保信息安全和參保人員個人權(quán)益不受侵害。在簽訂保密協(xié)議、數(shù)據(jù)脫敏脫密并確保安全的前提下，醫(yī)保部門按照“最小必須”原則，提供產(chǎn)品設(shè)計和保險精算必要的數(shù)據(jù)支持。承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)對相關(guān)數(shù)據(jù)負(fù)保密責(zé)任，不得將數(shù)據(jù)運(yùn)用于和“惠民保”產(chǎn)品無關(guān)的領(lǐng)域。

　　(四)強(qiáng)化監(jiān)管，規(guī)范發(fā)展。各市(州)醫(yī)保部門要充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)�；�金監(jiān)管和定點(diǎn)協(xié)議管理，協(xié)同相關(guān)部門，加大打擊欺詐騙保力度，不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。銀保監(jiān)部門要建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)對承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和運(yùn)營風(fēng)險預(yù)警，嚴(yán)厲打擊無依據(jù)報價、服務(wù)不達(dá)標(biāo)、理賠不合規(guī)等不正當(dāng)行為，和醫(yī)保、財政等部門建立工作協(xié)作機(jī)制，定期分析研究并解決“惠民保”發(fā)展中的問題;對承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)評價，并將評價結(jié)果與承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的選擇掛鉤。其他相關(guān)部門按職責(zé)做好有關(guān)工作，切實(shí)保護(hù)參保人切身利益和信息安全，確保“惠民保”規(guī)范發(fā)展。

湖北省醫(yī)療保障局 湖北省財政廳

中國銀保監(jiān)會湖北監(jiān)管局

2022年12月23日