武漢市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知

武政辦〔2022〕158號(hào)          2022-12-31

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門：

　　《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

武漢市人民政府辦公廳

2022年12月31日

武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。

　　第三條 按照保障基本、公平適度、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的原則，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，將參保人員門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立統(tǒng)籌共濟(jì)的職工醫(yī)保門診保障制度。

　　第四條 市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦服務(wù)管理、待遇審核和基金支付等工作。

　　市衛(wèi)生健康、財(cái)政、人社、市場(chǎng)監(jiān)管等部門依據(jù)各自職責(zé)做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障相關(guān)工作。

　　第二章 調(diào)整個(gè)人賬戶

　　第五條 用人單位在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照我市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計(jì)入金額為每月83元。

　　1953年底之前參軍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。

　　第六條 參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予門診和購(gòu)藥補(bǔ)助，不計(jì)入個(gè)人賬戶。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門診和購(gòu)藥補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)參照用人單位退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入金額的80%執(zhí)行，具體補(bǔ)助金額為每月66元。

　　第七條 參保人員達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到本市規(guī)定年限或者按照規(guī)定補(bǔ)繳的，辦理退休手續(xù)后從次月起按退休人員政策執(zhí)行。

　　第八條 個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用：

　　(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;

　　(二)在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　(三)在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi);

　　(四)其他符合國(guó)家、省允許使用的范圍。

　　第九條 個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，以及國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付項(xiàng)目的支出。

　　第十條 個(gè)人賬戶資金的結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承按照本市個(gè)人賬戶管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章 建立普通門診統(tǒng)籌

　　第十一條 符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費(fèi)。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)賠償。

　　第十二條 普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍的規(guī)定。

　　參保人員在異地發(fā)生的普通門診費(fèi)用，按照異地就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條 參保人員在定點(diǎn)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設(shè)定門診統(tǒng)籌年度支付限額。

　　第十四條 普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

　　第十五條 參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：

　　(一)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))普通門診就醫(yī)的，在職人員個(gè)人支付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付比例為80%;退休人員個(gè)人支付比例為16%，統(tǒng)籌基金支付比例為84%;

　　(二)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個(gè)人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%;退休人員個(gè)人支付比例為32%，統(tǒng)籌基金支付比例為68%;

　　(三)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個(gè)人支付比例為50%，統(tǒng)籌基金支付比例為50%;退休人員個(gè)人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

　　參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，個(gè)人先支付10%，余額再按照上述規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條 普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個(gè)自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計(jì)，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

　　第十七條 在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長(zhǎng)期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長(zhǎng)期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按照本細(xì)則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先支付10%后，余額按照本細(xì)則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條 普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用與門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)統(tǒng)籌費(fèi)用分別管理，分別計(jì)算。

　　第十九條 普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國(guó)家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計(jì)算，合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　第二十條 《中共武漢市委武漢市人民政府關(guān)于積極推進(jìn)“城中村”綜合改造工作的意見》(武發(fā)〔2004〕13號(hào))規(guī)定范圍內(nèi)，按照相關(guān)規(guī)定參加養(yǎng)老保障的“城中村”綜合改造村改居養(yǎng)老人員，補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　第四章 醫(yī)藥服務(wù)管理和監(jiān)督

　　第二十一條 參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接結(jié)算。

　　第二十二條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi);對(duì)符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。具體定點(diǎn)就醫(yī)管理及結(jié)算辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。

　　第二十三條 逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”納入門診保障范圍。

　　第二十四條 生育門診醫(yī)療費(fèi)用、享受門診慢特病待遇和需使用國(guó)家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統(tǒng)籌基金支付政策按照我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

　　第二十五條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；�金預(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌基金收、支預(yù)算管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

　　第二十六條 完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用國(guó)家和省、市集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價(jià)格適宜的藥品。

　　第二十七條 建立醫(yī)�；�金安全防控機(jī)制，健全醫(yī)療行為誠(chéng)信體系管理，嚴(yán)格門診處方評(píng)價(jià)機(jī)制、檢查檢驗(yàn)考核機(jī)制、售藥購(gòu)藥評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保信用評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)�；�金安全高效、合理使用。

　　第五章 附則

　　第二十八條 根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定以及職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，市醫(yī)保部門對(duì)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制運(yùn)行情況定期評(píng)估，并會(huì)同市財(cái)政部門對(duì)個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》政策解讀

　　一、為什么要建立門診共濟(jì)保障機(jī)制?

　　職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制改革，是國(guó)家、省、市深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))，2022年6月1日，省政府辦公廳印發(fā)了《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào))，要求完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。通過建立普通門診統(tǒng)籌制度，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶等舉措，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。

　　我市職工醫(yī)保制度2001年建立，一直實(shí)行個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的模式，個(gè)人賬戶主要保障參保人門診就醫(yī)和購(gòu)買藥品的費(fèi)用支出，統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診大病，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民醫(yī)療保障需求不斷提高，個(gè)人賬戶保障功能不足，共濟(jì)性不夠等局限性也逐步凸顯。為貫徹落實(shí)國(guó)家、省門診共濟(jì)保障政策，進(jìn)一步完善我市門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)門診保障能力，降低參保人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)充分調(diào)研，精心測(cè)算、廣泛征求意見，市政府多次專題研究，制定出臺(tái)了《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)。

　　二、《實(shí)施細(xì)則》實(shí)施后將帶來哪些政策待遇變化?

　　《實(shí)施細(xì)則》適用于我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)、職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌共濟(jì)。細(xì)則實(shí)施后，給我市參保職工帶來的變化是，門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，職工個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，個(gè)人賬戶的資金可以給家庭成員使用。

　　(一)增加了普通門診待遇

　　普通門診是指參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。

　　1.每年1月1日至12月31日為一個(gè)待遇享受年度。

　　2.年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)(俗稱“門檻費(fèi)”)累計(jì)為在職人員700元，退休人員500元。

　　3.統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心)80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。政策向退休人員進(jìn)一步傾斜，退休人員一級(jí)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為84%，68%和60%。在這項(xiàng)改革中，進(jìn)一步強(qiáng)化了“三醫(yī)”改革的協(xié)同性，充分發(fā)揮了醫(yī)保制度和醫(yī)�；�金的引導(dǎo)作用、杠桿作用。提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，鼓勵(lì)參保人在基層就近首診，緩解大醫(yī)院“就醫(yī)難”的問題。考慮到退休人員常見病、多發(fā)病、慢性病的患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，退休人員報(bào)銷比例進(jìn)一步提高，體現(xiàn)報(bào)銷政策向退休人員傾斜。

　　4.在職職工門診統(tǒng)籌每人每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為3500元，退休人員門診統(tǒng)籌每人每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為4000元。年度統(tǒng)籌基金最高支付限額當(dāng)年有效，不滾存、不累計(jì)。

　　5.參保人員享受門診慢特病、住院醫(yī)療待遇時(shí)，不享受普通門診待遇。

　　(二)個(gè)人賬戶計(jì)入比例發(fā)生調(diào)整

　　1.在職職工由個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　2.參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，由于增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，原則上不再給予門診和購(gòu)藥補(bǔ)助，不計(jì)個(gè)人賬戶。

　　3.單位退休人員按照2021年我市平均養(yǎng)老金水平(不含居民養(yǎng)老)的2.5%劃入個(gè)人賬戶，明確為83元/月;對(duì)于參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門診和購(gòu)藥補(bǔ)助，參照單位退休人員個(gè)賬比例的80%計(jì)入，明確為66元/月。今后如國(guó)家、省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，我市將同步調(diào)整。

　　4.改革個(gè)人賬戶劃入比例后，增加的資金全部進(jìn)入我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金，原則上全部用于我市職工門診保障，個(gè)人賬戶的已有積累部分仍歸個(gè)人所有，不受影響。

　　(三)個(gè)人賬戶使用實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)

　　在省醫(yī)保信息系統(tǒng)的支撐下，個(gè)人賬戶逐步可以實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用。也可用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

　　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　個(gè)人賬戶本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

　　(四)做好與門診慢特病制度的銜接

　　原門診治療特種疾病和慢性病的政策待遇保持不變，將根據(jù)全省統(tǒng)一的門診慢特病病種保障相關(guān)政策，擴(kuò)大病種保障范圍，規(guī)范門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整門診慢特病待遇水平。

　　三、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度設(shè)計(jì)的主要考慮是什么?

　　為確保制度安全平穩(wěn)運(yùn)行，我市按照低水平起步原則設(shè)計(jì)政策，為后期適時(shí)調(diào)整政策預(yù)留空間�？傮w上說，制度改革后，參保人員的待遇總體有所提升，和全國(guó)同類城市相比處于中等偏上水平。

　　一是參保人待遇普遍提高，門診費(fèi)用有了新保障。在職人員年度最高可享受待遇達(dá)到3500元;退休人員年度最高可享受待遇達(dá)到4000元。相比參保人員個(gè)人賬戶人均降低的額度，門診待遇高于個(gè)人賬戶平均扣減近2000元。

　　二是方便群眾就醫(yī)，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持。本次改革政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例，一級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距達(dá)到30%，老百姓的小病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，就醫(yī)成本會(huì)大幅度下降。醫(yī)�；�金每年有很大一部分將投向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮了醫(yī)�；�金對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的杠桿作用、引領(lǐng)作用和提升作用，促進(jìn)醫(yī)療資源在配置總量不變的條件下形成更優(yōu)配置。

　　三是促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。原來統(tǒng)籌基金只能在門診治療門診慢特病和住院使用，現(xiàn)在門診也同樣可以報(bào)銷，也有利于減輕住院壓力，緩解大醫(yī)院住院難問題，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。

　　四、職工醫(yī)保普通門診怎么報(bào)銷?

　　一是要定點(diǎn)就醫(yī)。目前參保人員在定點(diǎn)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。我市逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍。

　　二是門診費(fèi)用范圍要符合國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍。范圍外的不予報(bào)銷。

　　三是參保人應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接結(jié)算。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。同時(shí)由于門診統(tǒng)籌實(shí)行的起付標(biāo)準(zhǔn)是年度累計(jì)制，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用如果不通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法準(zhǔn)確掌握參保人的費(fèi)用信息。

　　四是參保人在異地就醫(yī)的，已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長(zhǎng)期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長(zhǎng)期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，享受與在我市符合規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的同等報(bào)銷政策。因其他情形在我市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先支付10%后，余額再按照在我市符合規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的政策報(bào)銷�？紤]到目前異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施，因此參保人異地就醫(yī)也應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接結(jié)算。

　　五、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度將如何實(shí)施?

　　職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度于2022年12月31日起施行，2022年12月1日至2023年2月1日為政策過渡期，過渡期內(nèi)個(gè)人賬戶計(jì)入方式不變。2022年12月31日起，拓寬了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶使用范圍，參保職工在我市統(tǒng)籌范圍內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女均可通過申請(qǐng)，關(guān)聯(lián)到參保職工個(gè)人賬戶，使用個(gè)人賬戶余額支付就診時(shí)的個(gè)人自付費(fèi)用。下一步，將逐步實(shí)現(xiàn)用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。2023年2月1日起，個(gè)人賬戶按新方式計(jì)入，實(shí)施普通門診統(tǒng)籌政策。