湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核管理辦法(試行)》的通知

鄂醫(yī)保發(fā)[2019]47號(hào)         2019-8-16

市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào))文件精神，進(jìn)一步完善對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)估體系，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范診療、醫(yī)療控費(fèi)、引導(dǎo)就醫(yī)方面發(fā)揮應(yīng)有作用，特制定本考核辦法，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

湖北省醫(yī)療保障局

2019年8月16日

　　附件

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核管理辦法(試行)

　　為進(jìn)一步鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)中功能作用，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào))、原保監(jiān)會(huì)《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)基本規(guī)范(試行)》(保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號(hào))、《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào))等文件精神，制定本辦法。

　　第一章 規(guī)范承辦服務(wù)

　　第一條 大病保險(xiǎn)采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。為提高大病保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力，以市(州)為單位通過政府統(tǒng)一招標(biāo)，選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。各地承辦大病保險(xiǎn)協(xié)議文本應(yīng)報(bào)省醫(yī)療保障局備案。

　　第二條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在省、市(州)、縣三級(jí)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)及管理部門，同時(shí)配備專業(yè)服務(wù)人員負(fù)責(zé)開展大病保險(xiǎn)工作。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門采取合署辦公的形式開展服務(wù)。

　　第三條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在每個(gè)業(yè)務(wù)開辦市、縣(區(qū))至少設(shè)立一個(gè)對(duì)外開放服務(wù)接待窗口(含合署辦公)，應(yīng)在顯著位置懸掛標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，配備專業(yè)服務(wù)人員，并具備政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理等服務(wù)能力，為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷服務(wù)。

　　第四條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立從事大病保險(xiǎn)工作的專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍，配備標(biāo)準(zhǔn)為每10萬參保人員不少于2名服務(wù)人員，每個(gè)市級(jí)工作團(tuán)隊(duì)中不少于3名醫(yī)學(xué)背景專業(yè)服務(wù)人員，并保持工作人員的相對(duì)穩(wěn)定。

　　第五條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及服務(wù)隊(duì)伍建立內(nèi)部學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度體系，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和服務(wù)質(zhì)量考評(píng)，提升大病保險(xiǎn)網(wǎng)點(diǎn)服務(wù)能力和服務(wù)人員的綜合素質(zhì)。

　　第六條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及隊(duì)伍配備相應(yīng)的查勘設(shè)備及辦公設(shè)備等，確保服務(wù)工作順利開展。

　　第二章 客戶服務(wù)準(zhǔn)則

　　第七條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)同當(dāng)?shù)卣�府及醫(yī)保部門做好大病保險(xiǎn)宣傳工作，切實(shí)做到讓廣大人民群眾了解大病保險(xiǎn)政策、保障內(nèi)容、服務(wù)承諾、理賠流程、投訴咨詢方式等。宣傳內(nèi)容主要包括：每個(gè)對(duì)外服務(wù)接待窗口(含合署辦公)必須有承保理賠公示欄、大病保險(xiǎn)政策宣傳單;每個(gè)參保地區(qū)必須通過主流媒體(廣播、報(bào)紙、電視、微信、網(wǎng)絡(luò)等)宣傳引導(dǎo);每個(gè)開通“一站式”即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置大病保險(xiǎn)政策宣傳欄。

　　第八條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)開展大病保險(xiǎn)理賠回訪服務(wù)，在賠付義務(wù)履行后15日內(nèi)，可通過電話、短信等多種形式對(duì)部分參保人進(jìn)行回訪，并記錄回訪情況。開展理賠回訪案件比例不得低于年度理賠案件總數(shù)量的5%。

　　第九條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)面向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人開展大病保險(xiǎn)服務(wù)滿意度調(diào)查，每個(gè)大病項(xiàng)目針對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)開展調(diào)查樣本不得低于3人，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展調(diào)查樣本不得低于10家，針對(duì)被保險(xiǎn)人開展調(diào)查樣本不得低于100人。

　　第十條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)專線電話，并保持24小時(shí)暢通，為被保險(xiǎn)人提供咨詢、投訴等服務(wù)。對(duì)于事實(shí)清楚、爭(zhēng)議情況簡(jiǎn)單的客戶投訴，保險(xiǎn)公司應(yīng)自受理之日起7個(gè)工作日內(nèi)處理完畢，對(duì)于情況復(fù)雜的客戶投訴，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30日內(nèi)處理完畢。

　　第三章 理賠結(jié)算管理

　　第十一條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)開發(fā)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對(duì)接及數(shù)據(jù)交互。信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，并實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)保持一致。

　　第十二條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范理賠管理，針對(duì)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門的要求，制定大病保險(xiǎn)理賠管理及實(shí)務(wù)操作等制度，規(guī)范操作模式，優(yōu)化理賠流程，細(xì)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)，構(gòu)建大病保險(xiǎn)專業(yè)理賠管理機(jī)制。

　　第十三條 承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要按照異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策要求，按月及時(shí)向市州醫(yī)療保障局或異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)理賠資金，并在支付憑證摘要中注明保險(xiǎn)公司名稱、參保市州、結(jié)算期次等信息，方便收款單位對(duì)賬。

　　第十四條 承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在已開通基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須開通大病保險(xiǎn) “一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

　　第十五條 對(duì)于參保人到保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠的，保險(xiǎn)公司應(yīng)以書面形式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后10日內(nèi)完成支付。

　　第四章 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控

　　第十六條 承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門授權(quán)，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，做好承辦區(qū)域內(nèi)醫(yī)療巡查及駐點(diǎn)駐院工作。其中，三甲醫(yī)院每月巡查不少于一次，二甲醫(yī)院每季度巡查不少于一次，確保全年對(duì)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查全覆蓋。

　　第十七條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)醫(yī)療費(fèi)用審核力度，鼓勵(lì)通過上線或經(jīng)授權(quán)使用醫(yī)保主管部門醫(yī)療控費(fèi)系統(tǒng)等方式開展審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生真實(shí)性和合規(guī)性，積極與醫(yī)保主管部門溝通醫(yī)療費(fèi)用的合理性和適當(dāng)性，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為有效監(jiān)督。

　　第十八條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)保部門開展對(duì)異地就醫(yī)人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查，并就調(diào)查結(jié)果進(jìn)行協(xié)商。

　　第十九條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與各地醫(yī)保智能監(jiān)管或支付方式改革工作，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面發(fā)揮積極作用。

　　第二十條 鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在省內(nèi)建立醫(yī)學(xué)專家?guī)�，為基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療費(fèi)用提供審核服務(wù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為開展監(jiān)督，并為醫(yī)學(xué)疑難問題提供咨詢服務(wù)。

　　第二十一條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于審核出的不合理醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)積極與醫(yī)保部門溝通協(xié)商，并協(xié)助醫(yī)保部門認(rèn)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用的扣款金額。

　　第五章 相關(guān)工作要求

　　第二十二條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保主管部門要求和有關(guān)規(guī)定，定期分析業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送大病保險(xiǎn)分析報(bào)告、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等相關(guān)資料，配合開展運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析。

　　第二十三條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)做好大病保險(xiǎn)檔案管理，賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合的方式，對(duì)于非“一站式”即時(shí)結(jié)算的紙質(zhì)理賠檔案實(shí)行“一案一檔”方式保管

　　第二十四條 承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息安全管理，不得將相關(guān)信息用于其他用途，不得向第三方泄露，切實(shí)保護(hù)參保人隱私。

　　第六章 考核結(jié)果運(yùn)用

　　第二十五條 醫(yī)保主管部門應(yīng)定期對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為資金撥付和是否參與下一輪保險(xiǎn)年度招投標(biāo)的重要參考依據(jù)。

　　第二十六條 考核得分(按滿分100分計(jì)算)超過90分(含)，考核經(jīng)費(fèi)足額撥付;低于90分的，每低1分的，從本年度合同約定的綜合服務(wù)費(fèi)中減扣5千元服務(wù)質(zhì)量考核保障金;低于80分的，每低1分的，從本年度合同約定的綜合服務(wù)費(fèi)中再減扣2萬元服務(wù)質(zhì)量考核保障金。高于95分的，予以通報(bào)表揚(yáng)，并在下一輪保險(xiǎn)年度招投標(biāo)評(píng)分環(huán)節(jié)給予加分。

　　第二十七條 若考核中發(fā)現(xiàn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人權(quán)益的，經(jīng)醫(yī)保主管部門確認(rèn)并報(bào)請(qǐng)當(dāng)?shù)厝嗣裾�府同意后可以提前終止或解除合同，并就違約情況提請(qǐng)有關(guān)部門依法追究責(zé)任。

　　第七章 附 則

　　第二十八條 本辦法由湖北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十九條 本辦法在執(zhí)行中，如遇國(guó)家部委有相關(guān)政策出臺(tái)，按國(guó)家部委政策執(zhí)行，省醫(yī)療保障局將及時(shí)修訂完善本辦法。

　　第三十條 本辦法自2019月8月1日起試行。

　　附件

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容