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佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理實(shí)施辦法的通知

2025-10-17 13:55     來(lái)源:中國(guó)會(huì)計(jì)網(wǎng)     

佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理實(shí)施辦法的通知

各區(qū)人民政府,市政府各部門(mén)、直屬各機(jī)構(gòu):

  《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問(wèn)題,請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。

佛山市人民政府辦公室

2025年10月9日

佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理實(shí)施辦法

  第一章 總 則

  第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理,夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,深入實(shí)施全民參保,優(yōu)化參保結(jié)構(gòu),統(tǒng)一經(jīng)辦流程,提高參保質(zhì)量,保障醫(yī);鸢踩,維護(hù)用人單位和個(gè)人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào))、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號(hào))等國(guó)家、省規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

  第二條 本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、醫(yī)保費(fèi)征繳退費(fèi)、籌資待遇、年限設(shè)定、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的相關(guān)業(yè)務(wù)管理;踞t(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)。

  第三條 建立部門(mén)協(xié)同機(jī)制,明確部門(mén)職責(zé):

  (一)市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定,統(tǒng)籌做好參保規(guī)劃、動(dòng)員部署、預(yù)算編制、基金收支、籌資待遇、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作,加強(qiáng)醫(yī);鸸芾砗捅O(jiān)督。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理經(jīng)辦服務(wù)工作,負(fù)責(zé)醫(yī)保參保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保待遇核發(fā)、醫(yī)保費(fèi)退還以及補(bǔ)繳業(yè)務(wù)等工作。

  (二)市人社部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)同醫(yī)保參保登記工作,因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工以及失業(yè)人員身份認(rèn)定及信息推送、參保名單報(bào)送,做好領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員繳納職工醫(yī)保費(fèi)工作。

  (三)市稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)征收工作和繳費(fèi)服務(wù),協(xié)助做好參保動(dòng)員工作。負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)申報(bào)受理、費(fèi)款征收、職工醫(yī)保參保人醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳、醫(yī)保費(fèi)退費(fèi)受理核驗(yàn)、參與基本醫(yī)保擴(kuò)面征繳等工作。

  (四)市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī);鹗罩А⒐芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督,審核并匯總編制基本醫(yī)保基金預(yù)決算草案,區(qū)、鎮(zhèn)(街道)財(cái)政部門(mén)及時(shí)落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

  (五)市教育部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)同中小學(xué)和高校學(xué)生參保工作,協(xié)調(diào)相關(guān)高校做好參加居民醫(yī)保非本市戶籍學(xué)生的統(tǒng)計(jì)、參保資金收集、辦理參保手續(xù)等工作。

  (六)市衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,優(yōu)化醫(yī)療資源配置,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管,推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)成本控制意識(shí),落實(shí)全面預(yù)算和成本核算,建立健全科學(xué)管理制度,降低醫(yī)院運(yùn)行成本和醫(yī)療成本。

  (七)市民政部門(mén)負(fù)責(zé)重點(diǎn)救助對(duì)象及支出型困難家庭成員等對(duì)象身份認(rèn)定及信息推送、參保名單報(bào)送,協(xié)同動(dòng)員引導(dǎo)社會(huì)力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動(dòng)等工作。

  (八)市退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象進(jìn)行身份認(rèn)定及信息推送、參保名單報(bào)送,配合做好符合條件的退役軍人軍齡確認(rèn)等工作。

  (九)市殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人(持一級(jí)、二級(jí)殘疾人證人員)等身份認(rèn)定及信息推送、參保申報(bào)名單報(bào)送等工作。

  (十)各區(qū)人民政府及有關(guān)部門(mén)和單位、各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、各村(居)民委員會(huì)按照各自職能協(xié)同實(shí)施本辦法規(guī)定。

  第四條 市醫(yī)保部門(mén)牽頭建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理工作協(xié)調(diào)機(jī)制,加強(qiáng)與公安、民政、人社、教育、衛(wèi)健、司法行政、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等有關(guān)部門(mén)聯(lián)動(dòng),協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理工作。

  有關(guān)部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)在符合國(guó)家數(shù)據(jù)安全管理和個(gè)人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定前提下,建立數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制,共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息,以及醫(yī)療救助對(duì)象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等信息,提升參保數(shù)據(jù)質(zhì)量、宣傳引導(dǎo)和管理服務(wù)水平。

  第二章 參保登記

  第五條 下列人員,應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保:

  (一)本市所有用人單位的職工;

  (二)在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員;

  (三)因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工(包括保留勞動(dòng)關(guān)系、辦理傷殘退休手續(xù)但醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足規(guī)定年限的人員,下同);

  (四)其他按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)在本市參加職工醫(yī)保的人員。

  在本市就業(yè)的靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。

  第六條 下列人員,可以參加居民醫(yī)保:

  (一)未參加職工醫(yī)保的本市戶籍人員;

  (二)在本市就讀的非本市戶籍大中專學(xué)生;

  (三)在經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的本市行政區(qū)域內(nèi)的幼兒園、義務(wù)教育階段及高中階段學(xué)校就讀的非本市戶籍學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱中小幼學(xué)生);

  (四)父母一方在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)的非本市戶籍?huà)胗變汉蛯W(xué)前兒童;

  (五)已在本市辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民;

  (六)其他按照規(guī)定可以參加居民醫(yī)保的人員。

  第七條 符合本辦法規(guī)定參保范圍的下列人員,在醫(yī)保年度內(nèi)申請(qǐng)中途參加居民醫(yī)保的,不設(shè)置參保后待遇等待期:

  (一)新生兒;

  (二)重點(diǎn)救助對(duì)象和支出型醫(yī)療救助對(duì)象、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人、刑滿釋放人員;

  (三)其他符合規(guī)定條件的人員。

  第八條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保,由用人單位負(fù)責(zé)申請(qǐng)辦理參保和繳費(fèi)登記,靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保由其個(gè)人按規(guī)定申請(qǐng)辦理。

  (一)用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向單位所在地稅務(wù)部門(mén)辦理職工醫(yī)保繳費(fèi)登記,自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理參保手續(xù);

  (二)用人單位繳費(fèi)登記信息變更或用人單位依法終止的,應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)向單位所在地稅務(wù)部門(mén)申請(qǐng)辦理變更或注銷繳費(fèi)登記;

  (三)用人單位的用工情況發(fā)生變化的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)向單位所在地稅務(wù)部門(mén)辦理增減員手續(xù);

  (四)靈活就業(yè)人員向戶籍地或就業(yè)地稅務(wù)部門(mén)辦理職工醫(yī)保繳費(fèi)登記;

  (五)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稅務(wù)部門(mén)的繳費(fèi)登記信息辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和變更、注銷信息登記。

  用人單位應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)和支持建立新型用工關(guān)系的新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

  第九條 居民醫(yī)保參保登記和參保信息變更按照以下規(guī)定辦理:

  (一)本市戶籍居民向戶籍所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng);

  (二)非本市戶籍大中專學(xué)生由學(xué)校代為向所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng);

  (三)中小幼學(xué)生向父母一方本市戶籍或中小幼所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng);

  (四)持本市港澳臺(tái)居民居住證的人員向居住地所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng);

  (五)重點(diǎn)救助對(duì)象和支出型醫(yī)療救助對(duì)象、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人等由民政、退役軍人事務(wù)和殘聯(lián)等單位向所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

  第三章 籌資政策

  第十條 職工醫(yī)保由用人單位和個(gè)人按照規(guī)定共同繳納醫(yī)保費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保,由個(gè)人按照規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)。

  第十一條 職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額,個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保,以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

  職工醫(yī)保參保人以職工月平均工資為依據(jù)核定繳費(fèi)基數(shù)上下限,上限原則上按照職工月平均工資的300%確定,下限按照職工月平均工資的60%確定。

  職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%左右,繳納醫(yī)保費(fèi)計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金;個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%,繳納醫(yī)保費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。

  具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整,由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局報(bào)請(qǐng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

  第十二條 居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的方式。參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤,原則上以本市上上年度居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù),個(gè)人費(fèi)率為1%左右,財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到2:1以內(nèi)。參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)的,按照國(guó)家和省標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整,由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局報(bào)請(qǐng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

  重點(diǎn)救助對(duì)象、重度殘疾人、享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象等符合條件的政府資助代繳人員按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第四章 參保繳費(fèi)

  第十三條 職工醫(yī)保用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納醫(yī)保費(fèi),非因政策規(guī)定、不可抗力等法定事由,職工醫(yī)保費(fèi)不得緩繳、減免。自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇,停止繳費(fèi)次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。

  用人單位沒(méi)有按規(guī)定為職工參加職工醫(yī);蛘邲](méi)有及時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的,按照以下規(guī)定執(zhí)行:

  (一)自用人單位中斷繳費(fèi)次月起1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳費(fèi)用和滯納金的,繳費(fèi)當(dāng)月可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇,中斷期間職工應(yīng)享受的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯,但不得重復(fù)享受,補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。

  (二)自用人單位中斷繳費(fèi)次月起超過(guò)1個(gè)月補(bǔ)繳費(fèi)用和滯納金的,自重新繳費(fèi)的次月起享受待遇,中斷期間職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān),職工醫(yī)保待遇不予追溯,補(bǔ)繳時(shí)段不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間,連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算。補(bǔ)繳屬于職工個(gè)人賬戶醫(yī)保費(fèi)按規(guī)定劃入職工個(gè)人賬戶。

  (三)非用人單位或個(gè)人原因,導(dǎo)致未能及時(shí)足額繳費(fèi)的,補(bǔ)繳后視為正常繳費(fèi),醫(yī)保待遇不受影響。

  連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員中斷參保,自中斷繳費(fèi)次月起1個(gè)月內(nèi)可按規(guī)定補(bǔ)繳,繳費(fèi)當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇,中斷期間職工應(yīng)享受的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯,但不得重復(fù)享受,補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。自中斷繳費(fèi)次月起超過(guò)1個(gè)月的,中斷期間不予補(bǔ)繳,自重新繳費(fèi)次月起享受待遇,連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算。

  第十四條 居民醫(yī)保繳費(fèi)和待遇享受時(shí)間,按照以下規(guī)定執(zhí)行:

  (一)居民醫(yī)保按年繳費(fèi),每年10—12月集中辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù);自次年1月1日起享受待遇,未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的,視為自動(dòng)放棄參保權(quán)利。居民醫(yī)保中途參保的,按當(dāng)年度全年標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)保費(fèi)。

  (二)本年度已參加我市居民醫(yī)保的人員在下一年度不需要重新辦理參保登記手續(xù),在其繳納下一年度居民醫(yī)保費(fèi)后,保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)延續(xù)。人員信息及證件有效性等發(fā)生變更的、大中專學(xué)生、持出生證參保的新生兒、政府資助代繳人員等應(yīng)按規(guī)定重新申辦下一年度參保;下一年度不續(xù)保的,應(yīng)提前停保,停保當(dāng)年待遇不受影響。

  (三)新入學(xué)的非本市戶籍大中專學(xué)生,可選擇參加入學(xué)年度半年及次年度的居民醫(yī)保,按入學(xué)年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納一年半的醫(yī)保費(fèi),或單獨(dú)參加下一年度居民醫(yī)保。在原參保地已參加居民醫(yī)保的,需暫停原參保關(guān)系。新入學(xué)的非本市戶籍大中專學(xué)生繳納當(dāng)年度基本醫(yī)保費(fèi)后自當(dāng)年9月起享受相應(yīng)待遇。

  (四)新生兒在出生之日起180天內(nèi)可申請(qǐng)參保,并繳納基本醫(yī)保費(fèi)的,按規(guī)定享受繳費(fèi)年度的醫(yī)保待遇。

  (五)重點(diǎn)救助對(duì)象、重度殘疾人、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象實(shí)行先登記參保、后資助繳費(fèi),自完成參保登記后享受待遇。

  (六)自2025年起,除本辦法第七條規(guī)定人員外,對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參;蛭催B續(xù)參保的人員,設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月;其中,未連續(xù)參保的,每多斷保1年,在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月,參保人員可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期,每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。修復(fù)等待期的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照繳費(fèi)當(dāng)年居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

  第十五條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,在失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保,按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi),繳費(fèi)基數(shù)為職工月平均工資,按單位費(fèi)率繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金,按個(gè)人費(fèi)率繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶,所需費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付,失業(yè)人員個(gè)人不需繳納費(fèi)用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。

  第十六條 因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工,在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保,以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù),按規(guī)定費(fèi)率繳納醫(yī)保費(fèi),應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按以下情形分別由用人單位或工傷保險(xiǎn)基金支付,個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。

  (一)與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納;

  (二)終止勞動(dòng)關(guān)系辦理傷殘退休手續(xù)的,應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付。

  第十七條 用人單位應(yīng)當(dāng)每月向稅務(wù)部門(mén)按時(shí)足額繳納當(dāng)月醫(yī)保費(fèi),職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)保費(fèi)由用人單位代扣代繳,用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納醫(yī)保費(fèi)的明細(xì)情況告知其本人。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的,應(yīng)當(dāng)每月向稅務(wù)部門(mén)按時(shí)足額繳納當(dāng)月醫(yī)保費(fèi)。

  稅務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)保政策對(duì)用人單位和個(gè)人醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行核定征收,應(yīng)在每月底前完成當(dāng)月的醫(yī)保費(fèi)征收工作,并按規(guī)定直接劃入指定財(cái)政專戶。

  第十八條 稅務(wù)部門(mén)按照核定的居民醫(yī)保應(yīng)征額進(jìn)行征收,并按規(guī)定直接劃入指定財(cái)政專戶。財(cái)政補(bǔ)助、資助資金由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)。

  第五章 重復(fù)參保與參保退費(fèi)

  第十九條 參保人存在重復(fù)參保關(guān)系的,按照以下規(guī)定執(zhí)行:

  (一)重復(fù)參加職工醫(yī)保的,原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系;

  (二)重復(fù)參加居民醫(yī)保的,原則上保留常住地參保關(guān)系;

  (三)學(xué)生重復(fù)參保的,原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系;

  (四)連續(xù)參加職工醫(yī)保1年以上(含1年)跨制度重復(fù)參保的,原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系;

  (五)靈活就業(yè)人員跨制度重復(fù)參保,連續(xù)參加職工醫(yī)保不滿1年的,由參保人自愿保留1個(gè)可享受醫(yī)保待遇的參保關(guān)系,暫停重復(fù)的參保關(guān)系,參保人未作選擇的,原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系;

  (六)跨制度重復(fù)參保的參保人暫停就業(yè),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇,確保待遇有效銜接;

  (七)重點(diǎn)救助對(duì)象和支出型醫(yī)療救助對(duì)象由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換為居民醫(yī)保參保關(guān)系的,參保人在一地以一般居民參保、一地以政府資助人員重復(fù)參加居民醫(yī);騼傻赝瑫r(shí)以政府資助人員參保的,由其本人書(shū)面承諾確定需要保留的參保關(guān)系,并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

  因重復(fù)參保導(dǎo)致重復(fù)享受醫(yī)保待遇的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清理重復(fù)的參保關(guān)系、依法追回重復(fù)享受的醫(yī)保待遇。

  第二十條 職工醫(yī)保參保人多繳、錯(cuò)繳、重復(fù)繳納醫(yī)保費(fèi)的,用人單位或靈活就業(yè)參保人可按照相關(guān)規(guī)定向稅務(wù)部門(mén)申請(qǐng)辦理退費(fèi)。稅務(wù)部門(mén)受理核驗(yàn)后,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并按照規(guī)定予以退還。

  第二十一條 居民醫(yī)保參保人繳納醫(yī)保費(fèi)后,在相應(yīng)居民醫(yī)保待遇享受期開(kāi)始前,符合下列情況之一的,由稅務(wù)部門(mén)受理核驗(yàn)后,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依申請(qǐng)為其辦理退費(fèi),并按規(guī)定終止參保關(guān)系。

  (一)重復(fù)繳費(fèi)的;

  (二)重復(fù)參加職工醫(yī)保或現(xiàn)役軍人醫(yī)保的;

  (三)在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保的;

  (四)參保人死亡的;

  (五)符合國(guó)家、省和本市有關(guān)規(guī)定的其他情形。

  居民醫(yī)保待遇享受期開(kāi)始后,暫;蚪K止居民醫(yī)保參保關(guān)系的,個(gè)人繳費(fèi)不再退回,待遇享受期開(kāi)始前死亡除外。

  第六章 繳費(fèi)年限與退休待遇

  第二十二條 參保人達(dá)到法定退休年齡,職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限符合下列規(guī)定,且本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年的,退休后不再繳納醫(yī)保費(fèi),自退休次月起按規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

  (一)2025年12月31日前(含),參保人達(dá)到法定退休年齡,醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限為男職工25年,女職工25年;

  (二)2026年至2030年,參保人達(dá)到法定退休年齡,男職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限從25年提高到30年,逐年遞增,每年度增加1年,分別達(dá)到26年、27年、28年、29年、30年,女職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限為25年;

  (三)2030年以后,參保人達(dá)到法定退休年齡,醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限為男職工30年,女職工25年。

  第二十三條 醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限包括參保人本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限、視同繳費(fèi)年限以及參保人外市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。

  參保人按規(guī)定選擇本市作為退休職工醫(yī)保待遇享受地,經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限),所屬期在本市建立職工醫(yī)保制度前的,視同為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。已規(guī)定不作為退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇計(jì)算年限的相關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)年限,不計(jì)入職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。

  軍人服現(xiàn)役年限視同為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限,與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

  第二十四條 參保人達(dá)到法定退休年齡的,按照下列規(guī)定確定其退休后職工醫(yī)保待遇享受地:

  (一)職工醫(yī)保最后參保地在本市,且職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限符合本辦法第二十二條規(guī)定的,在本市享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

  (二)職工醫(yī)保最后參保地在本市,職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限不符合本辦法第二十二條規(guī)定的,可選擇在本市繳費(fèi)至規(guī)定年限后,在本市享受退休人員職工醫(yī)保待遇;不選擇在本市繳費(fèi)至規(guī)定年限的,可轉(zhuǎn)回其曾參保地按規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

  (三)職工醫(yī)保最后參保地不在本市,本市累計(jì)繳費(fèi)年限符合本辦法第二十二條規(guī)定的,可選擇在本市享受退休人員職工醫(yī)保待遇;職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限不符合本辦法第二十二條規(guī)定,但在本市實(shí)際繳費(fèi)年限最長(zhǎng),或?yàn)楸臼袘艏藛T且在本市有職工醫(yī)保參保繳費(fèi)記錄的,可在本市繳費(fèi)至規(guī)定年限后,享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

  辦理本市退休人員職工醫(yī)保待遇不與在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金綁定。

  第二十五條 參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí),按本辦法第二十四條(二)(三)項(xiàng)規(guī)定確定本市為退休人員職工醫(yī)保待遇享受地的,可選擇按月延長(zhǎng)繳費(fèi)或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限,參保人享受相應(yīng)職工醫(yī)保待遇。

  (一)參保人選擇按月延長(zhǎng)繳費(fèi)的,以職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù),按本市職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率繳納醫(yī)保費(fèi)至規(guī)定的繳費(fèi)年限,自繳費(fèi)的次月起,享受在職人員職工醫(yī)保待遇,不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶;達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限次月起不再繳費(fèi),享受退休人員職工醫(yī)保待遇。按月延長(zhǎng)繳費(fèi)期間,可申請(qǐng)一次性繳費(fèi)。

  (二)參保人選擇一次性繳費(fèi)的,以辦理一次性繳費(fèi)時(shí)職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù),按本市職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率和補(bǔ)繳年限確定繳費(fèi)金額,一次性足額繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限,次月起參保人享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

  (三)參保人不按規(guī)定繳費(fèi)的,不能享受待遇,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保留參保人職工醫(yī)保繳費(fèi)年限記錄;參保人按規(guī)定繳費(fèi)后,享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。

  (四)參保人應(yīng)于達(dá)到法定退休年齡的當(dāng)月到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)確認(rèn)手續(xù),選擇按月延長(zhǎng)繳費(fèi)或一次性繳費(fèi),逾期未辦理的,視為選擇按月延長(zhǎng)繳費(fèi)。

  (五)選擇按月延長(zhǎng)繳費(fèi)且連續(xù)繳費(fèi)參保人中斷繳費(fèi)的,自中斷繳費(fèi)次月起1個(gè)月內(nèi)可按規(guī)定補(bǔ)繳,繳費(fèi)當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇,中斷期間職工應(yīng)享受的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯,但不得重復(fù)享受,補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。自中斷繳費(fèi)次月起超過(guò)1個(gè)月的,中斷期間不予補(bǔ)繳,自重新繳費(fèi)次月起享受待遇,連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算。

  (六)參保人因辦理相關(guān)退休確認(rèn)手續(xù)導(dǎo)致中斷繳費(fèi)的,自達(dá)到法定退休年齡的次月起3個(gè)月內(nèi)可按規(guī)定補(bǔ)繳,自退休當(dāng)月起即可按規(guī)定享受待遇,不得重復(fù)享受,補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間,補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按照選擇按月延長(zhǎng)繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

  第七章 參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接

  第二十六條 參保人因就業(yè)、戶籍或常住地變動(dòng),從省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系到本市的,按照本辦法規(guī)定執(zhí)行;跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)到本市的,參照本辦法規(guī)定執(zhí)行。已享受退休人員職工醫(yī)保待遇的參保人,不再轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系。

  第二十七條 參保人跨市流動(dòng),不得重復(fù)參保,不重復(fù)享受待遇,職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。

  (一)職工醫(yī)保制度內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)。職工醫(yī)保參保人員跨市流動(dòng)到本市就業(yè)時(shí),按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保,辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

  (二)居民醫(yī)保制度內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)。居民醫(yī)保參保人流動(dòng)到本市且未就業(yè)的,原則上當(dāng)年度在本市不再辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù),可按本規(guī)定參加下一年度居民醫(yī)保。

  (三)職工醫(yī)保和居民醫(yī)?缰贫绒D(zhuǎn)移接續(xù)。職工醫(yī)保參保人流動(dòng)到本市但未重新就業(yè),按本規(guī)定參加居民醫(yī)保,可辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。居民醫(yī)保參保人流動(dòng)到本市就業(yè)的,按本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保,可辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

  第二十八條 職工醫(yī)保參保人關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)到本市的,參保人在本市參保繳費(fèi)后,按照以下情形享受職工醫(yī)保待遇:

  (一)在轉(zhuǎn)移接續(xù)前連續(xù)繳費(fèi)未中斷的,參保人在本市參加職工醫(yī)保后,自繳費(fèi)次月起享受本市職工醫(yī)保待遇,按關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間和本市規(guī)定確定待遇享受標(biāo)準(zhǔn)。

  (二)在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)的,自次月起3個(gè)月內(nèi),參保人可以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù),按中斷繳費(fèi)期間本市職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)上下限核定的規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)繳,繳費(fèi)當(dāng)月即可在本市按規(guī)定享受待遇,中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯,但不得重復(fù)享受,補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。

  (三)在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)的,自次月起超過(guò)3個(gè)月的,中斷期間不予補(bǔ)繳,自重新繳費(fèi)次月起享受待遇,連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算。

  第二十九條 參保人已連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系,中斷繳費(fèi)的按照以下情形處理:

  (一)自中斷繳費(fèi)次月起3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定辦理補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)手續(xù),繳費(fèi)當(dāng)月即可在本市按規(guī)定享受待遇,中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯,但不得重復(fù)享受,補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。

  (二)自中斷繳費(fèi)次月起超過(guò)3個(gè)月的,中斷期間不予補(bǔ)繳,自重新繳費(fèi)的次月起享受待遇,連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算。

  第三十條 參保人省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,個(gè)人賬戶資金跨市使用,不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn),可用于支付參保人員及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規(guī)定的費(fèi)用。

  參保人跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn),特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

  第八章 附 則

  第三十一條 本辦法所稱的重點(diǎn)救助對(duì)象,指納入本市民政部門(mén)管理的特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員及符合本市規(guī)定的其他人員。

  第三十二條 本辦法所稱的支出型醫(yī)療救助對(duì)象,指本市符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的相關(guān)人員。

  第三十三條 本辦法所稱的靈活就業(yè)人員,指無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者以及國(guó)家和省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。

  第三十四條 本辦法所稱的大中專學(xué)生,指本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校(含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院)、科研院所、中職技校(含民辦中職技校)中接受全日制教育的學(xué)生(含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生)。

  第三十五條 職工月平均工資,指本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資,以本市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算。

  第三十六條 重復(fù)參保,指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(制度內(nèi)重復(fù)參保)或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(跨制度重復(fù)參保),具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。

  第三十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)出本市的,按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第三十八條 醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。

  第三十九條 本辦法自2025年11月1日施行,有效期至2029年12月31日。此前參保人已發(fā)生的參保和關(guān)系管理、醫(yī)保待遇按原政策規(guī)定執(zhí)行,本辦法實(shí)施之日起,以本辦法為準(zhǔn);新舊規(guī)定銜接過(guò)程中,如存在影響參保人權(quán)益的,按保護(hù)及利于參保人權(quán)益的規(guī)定為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新規(guī)定或本辦法未明確的內(nèi)容,按國(guó)家、省的規(guī)定執(zhí)行。

  第四十條 本辦法由佛山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

佛山市醫(yī)療保障局關(guān)于《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理實(shí)施辦法》的政策解讀

  為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理,夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基,深入實(shí)施全民參保,優(yōu)化參保結(jié)構(gòu),統(tǒng)一經(jīng)辦流程,提高參保質(zhì)量,保障醫(yī);鸢踩,維護(hù)用人單位和個(gè)人權(quán)益,根據(jù)上級(jí)文件規(guī)定,我局?jǐn)M定了《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》),根據(jù)《廣東省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》有關(guān)要求,就文件制定有關(guān)事宜說(shuō)明如下。

  一、《實(shí)施辦法》的制定背景說(shuō)明

  (一)必要性。

  首先,《實(shí)施辦法》是夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根基。2017年1月1日,實(shí)施《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》(佛府辦〔2016〕60號(hào))(以下簡(jiǎn)稱60號(hào)文),明確規(guī)定本市職工、居民醫(yī)保參保管理、籌資、繳費(fèi)、待遇等政策和醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度。但隨著國(guó)家、省對(duì)社會(huì)發(fā)展的調(diào)整,人民群眾對(duì)參保管理及轉(zhuǎn)移接續(xù)有更多的訴求,我市亟需結(jié)合本地實(shí)際制定《實(shí)施辦法》,夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基。

  其次,《實(shí)施辦法》是貫徹落實(shí)國(guó)家、省工作部署要求的重要舉措。一是國(guó)家層面有新的指導(dǎo)意見(jiàn)!渡鐣(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》出臺(tái),從法律角度對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理進(jìn)行規(guī)范和說(shuō)明,更有利于保障公民社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》出臺(tái),提出“應(yīng)保盡保、依法覆蓋全民,確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn),科學(xué)確定籌資水平,確;鹂沙掷m(xù)。”等基本原則!秶(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái),明確提出適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化,持續(xù)鞏固拓展全民參保成果,夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基等要求,并強(qiáng)調(diào)深入實(shí)施全民參保計(jì)劃!痘踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》出臺(tái),規(guī)定了轉(zhuǎn)移接續(xù)的適用人員范圍、線上和線下申請(qǐng)方式、辦理流程、有關(guān)待遇銜接等問(wèn)題。二是省級(jí)層面明確了具體要求。《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》出臺(tái),要求全省對(duì)以往出臺(tái)的與待遇清單不相符的政策文件進(jìn)行清理規(guī)范,讓全省參保政策同國(guó)家、省的最新政策文件銜接!稄V東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》出臺(tái),明確規(guī)定轉(zhuǎn)移接續(xù)的適用人員范圍、職工醫(yī)保繳費(fèi)年限、退休人員補(bǔ)繳、待遇銜接等相關(guān)問(wèn)題。

  最后,《實(shí)施辦法》是貫徹落實(shí)黨的二十大、二十屆三中全會(huì)、佛山市委十三屆八次全會(huì)等會(huì)議精神的體現(xiàn)。黨的二十大報(bào)告提出“擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面”。黨的二十屆三中全會(huì),對(duì)健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇合理調(diào)整機(jī)制,完善社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策等提出要求。上述要求通過(guò)《實(shí)施辦法》一并貫徹落實(shí)。

  (二)合法性。

  《實(shí)施辦法》的制定以上級(jí)政策文件為依據(jù),對(duì)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦規(guī)程》等規(guī)定進(jìn)行了參考,讓《實(shí)施辦法》的制定有法可依。

  (三)可行性。

  《實(shí)施辦法》以60號(hào)文為基礎(chǔ),結(jié)合國(guó)家、省最新文件精神,按照行政規(guī)范性文件修訂流程對(duì)《實(shí)施辦法》存在的問(wèn)題進(jìn)行修正和完善。《實(shí)施辦法》先后四次征求各區(qū)人民政府和市直各部門(mén)意見(jiàn),收集各方意見(jiàn),充分借鑒了廣州、東莞、中山等地的政策制定經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我市工作實(shí)際,規(guī)范參保和關(guān)系管理工作,為增強(qiáng)政策的可行性提供了有力保障。

  (四)政策制定的預(yù)期效果和影響。

  一是堅(jiān)持全面覆蓋,補(bǔ)齊短板。實(shí)施全民參保計(jì)劃和依法參保,要求保基本、全覆蓋,有針對(duì)性加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群,特別是醫(yī)療救助對(duì)象、重度殘疾人、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象等群體的參保繳費(fèi)服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化。

  二是堅(jiān)持分類完善,精準(zhǔn)施策。對(duì)大中專生、新生兒、繳費(fèi)中斷人員等參保對(duì)象,不搞“一刀切”,結(jié)合實(shí)際情況制定針對(duì)性政策,保障合理待遇,回應(yīng)群眾日益增長(zhǎng)的訴求。

  三是堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù),保障待遇。通過(guò)持續(xù)加強(qiáng)參保政策宣傳,提升參保繳費(fèi)服務(wù)水平,增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感。完善職工醫(yī)療補(bǔ)繳后,以一定條件作為界限追溯醫(yī)療待遇以及連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間計(jì)入問(wèn)題,減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)、打造良好營(yíng)商環(huán)境。通過(guò)完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制,堅(jiān)持以人為本,優(yōu)化退休地確認(rèn)辦法,維護(hù)參保人跨地區(qū)流動(dòng)的醫(yī)保合法權(quán)益,促進(jìn)勞動(dòng)力合理流動(dòng)。

  四是堅(jiān)持技術(shù)支撐,提升參保質(zhì)量。依托全國(guó)醫(yī)療保障信息平臺(tái),清理無(wú)效、重復(fù)的數(shù)據(jù),動(dòng)態(tài)識(shí)別參保人參保繳費(fèi)狀態(tài),促進(jìn)參保質(zhì)量的提升。

  二、《實(shí)施辦法》制定法律法規(guī)政策依據(jù)

  (一)法律法規(guī)。

  1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

  2.《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》

  3.《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》

  4.《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》

  (二)規(guī)范性文件、政策性文件依據(jù)。

  1.《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))

  2.《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號(hào))

  3.《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))

  4.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號(hào))

  5.《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦規(guī)程》(粵醫(yī)保函〔2021〕333號(hào))

  6.《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào))

  三、《實(shí)施辦法》制定目的

  為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理,夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基,深入實(shí)施全民參保,優(yōu)化參保結(jié)構(gòu),統(tǒng)一經(jīng)辦流程,提高參保質(zhì)量,維護(hù)群眾依法參保權(quán)益,我局制定本辦法。

  四、《實(shí)施辦法》主要內(nèi)容說(shuō)明

  (一)《實(shí)施辦法》主要內(nèi)容。

  全文共八章內(nèi)容,為“總則”“參保登記”“籌資政策”“參保繳費(fèi)”“重復(fù)參保與參保退費(fèi)”“繳費(fèi)年限與退休待遇”“參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接”“附則”,共四十條。分別對(duì)參保和關(guān)系管理的目的依據(jù)、適用范圍、部門(mén)職責(zé)、部門(mén)聯(lián)動(dòng)信息共享、參保范圍、中途參保、參保登記、籌資渠道、繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)和待遇享受時(shí)間、重點(diǎn)人群的繳費(fèi)、重復(fù)參保、參保退費(fèi)、繳費(fèi)年限、退休后待遇享受地、退休人員延繳和補(bǔ)繳、轉(zhuǎn)移接續(xù)范圍和要求、轉(zhuǎn)移待遇銜接、個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移等方面予以明確和規(guī)定。

  (二)《實(shí)施辦法》優(yōu)化要點(diǎn)。

  相比舊政策,主要亮點(diǎn)體現(xiàn)在7個(gè)方面21項(xiàng)內(nèi)容,具體如下:

  1.工作目的和機(jī)制。

  (1)工作目的。堅(jiān)持以加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理,夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基,深入實(shí)施全民參保,優(yōu)化參保結(jié)構(gòu),統(tǒng)一經(jīng)辦流程,提高參保質(zhì)量,保障醫(yī);鸢踩S護(hù)用人單位和個(gè)人權(quán)益為工作目標(biāo)。

  (2)工作職責(zé)。對(duì)市醫(yī)療保障局、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市稅務(wù)局、市財(cái)政局等9個(gè)市直主要部門(mén)、各區(qū)政府及相關(guān)部門(mén)、各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、各村(居)民委員會(huì)等職責(zé)進(jìn)行明確規(guī)定。

  (3)部門(mén)聯(lián)動(dòng)信息共享機(jī)制。市醫(yī)療保障行政部門(mén)牽頭建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理工作協(xié)調(diào)機(jī)制,加強(qiáng)與公安、民政、人力資源社會(huì)保障、教育、衛(wèi)生健康、司法行政、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等各有關(guān)部門(mén)聯(lián)動(dòng),協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和關(guān)系管理工作。

  (4)宣傳引導(dǎo)。將通過(guò)宣傳引導(dǎo),創(chuàng)新設(shè)立“醫(yī)療保障宣傳咨詢?nèi)?rdquo;,積極推動(dòng)全社會(huì)力量“共建醫(yī)保、共享醫(yī)保、共護(hù)醫(yī)保”。

  2.參保登記。

  (5)職工參保范圍。按照本市原職工醫(yī)保參保范圍,將本市所有用人單位的職工、在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工(包括保留勞動(dòng)關(guān)系、辦理傷殘退休手續(xù)但醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足規(guī)定年限的人員)、其他按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)在本市參加職工醫(yī)保的人員都納入本市職工醫(yī)保參保范圍、在本市就業(yè)的靈活就業(yè)人員都納入本市職工醫(yī)保參保范圍。

  (6)居民參保范圍。按照原本市居民醫(yī)保參保范圍,將未參加職工醫(yī)保的本市戶籍人員、在本市就讀的非本市戶籍大中專學(xué)生、在經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的本市行政區(qū)域內(nèi)的幼兒園、義務(wù)教育階段及高中階段學(xué)校就讀的非本市戶籍學(xué)生、父母一方在我市參基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿一年且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)的非本市戶籍?huà)胗變汉蛯W(xué)前兒童、已在本市辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民等納入我市居民醫(yī)保參保范圍。

  (7)居民醫(yī)保特殊群體。符合本辦法規(guī)定參保范圍的下列人員,在醫(yī)保年度內(nèi)申請(qǐng)中途參加居民醫(yī)保的,不設(shè)置參保后待遇等待期:(一)新生兒;(二)重點(diǎn)救助對(duì)象和支出型醫(yī)療救助對(duì)象、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人、刑滿釋放人員;(三)其他符合規(guī)定條件的人員。

  (8)居民中途參保時(shí)間和參保條件時(shí)點(diǎn)界定標(biāo)準(zhǔn)。從參保人角度出發(fā),對(duì)居民中途參保條件時(shí)點(diǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)。符合居民中途參保時(shí)間從原符合條件之日起90天更改為當(dāng)年度內(nèi)。新生兒從原符合條件之日起90天更改為自出生之日起180天內(nèi)。

  新入學(xué)的非本市戶籍大中專學(xué)生,可選擇參加入學(xué)年度半年及次年度的居民醫(yī)保,按入學(xué)年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納一年半的醫(yī)保費(fèi),或單獨(dú)參加下一年度居民醫(yī)保。在原參保地已參加居民醫(yī)保的,需暫停原參保關(guān)系。新入學(xué)的非本市戶籍大中專學(xué)生繳納當(dāng)年度基本醫(yī)保費(fèi)后自當(dāng)年9月起享受相應(yīng)待遇。

  新生兒在出生之日起180天內(nèi)可申請(qǐng)參保并繳納出生年度基本醫(yī)保費(fèi)的,從出生之日起按規(guī)定享受當(dāng)年度的居民醫(yī)保待遇。

  (9)職工和居民醫(yī)保參保登記。堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù),對(duì)職工和居民參保登記手續(xù)包括時(shí)間截點(diǎn)、申報(bào)部門(mén)等進(jìn)行明確。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象和支出型重點(diǎn)救助對(duì)象、重度殘疾人、符合條件的退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象等服務(wù)進(jìn)行明確,上述對(duì)象由民政部門(mén)、殘聯(lián)和退役軍人事務(wù)局等單位向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參保。

  3.籌資待遇。

  (10)籌資標(biāo)準(zhǔn)及渠道。

  按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市測(cè)算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,對(duì)職工和居民籌資政策予以明確。

  職工:職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額,個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保,以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

  職工醫(yī)保參保人以職工月平均工資為依據(jù)核定繳費(fèi)基數(shù)上下限,上限原則上按照職工月平均工資的300%確定,下限按照職工月平均工資的60%確定。職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%左右,繳納醫(yī)保費(fèi)計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金;個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%,繳納醫(yī)保費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

  居民:居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的方式。參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤,原則上以本市上上年度居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù),個(gè)人費(fèi)率為1%左右,財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到2:1以內(nèi),低于國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)的,按國(guó)家和省標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。重點(diǎn)救助對(duì)象、重度殘疾人、享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象等符合條件的政府資助代繳人員按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  4.參保征繳。

  (11)居民繳費(fèi)。居民醫(yī)保按年繳費(fèi),每年10-12月集中辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù);自次年1月1日起享受待遇,未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的,視為自動(dòng)放棄參保權(quán)利。參保人終止居民參保關(guān)系的,自終止次月起停止享受待遇。

  居民醫(yī)保中途參保的,按當(dāng)年度全年標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)保費(fèi),自繳費(fèi)的次月起享受待遇。

  (12)職工繳費(fèi)。職工醫(yī)保用人單位按月足額繳納醫(yī)保費(fèi),非因政策規(guī)定、不可抗力等法定事由,職工醫(yī)保費(fèi)不得緩繳、減免。自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇,停止繳費(fèi)次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。用人單位沒(méi)有按規(guī)定為職工參加職工醫(yī);蛘邲](méi)有及時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的,按以下規(guī)定執(zhí)行:

  第一,對(duì)自用人單位中斷繳費(fèi)次月起1個(gè)月內(nèi)、超過(guò)1個(gè)月補(bǔ)繳費(fèi)用和滯納金的兩種情況,均明確醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯和補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)算。同時(shí),明確靈活就業(yè)人員參照?qǐng)?zhí)行。

  第二,非用人單位或個(gè)人原因,導(dǎo)致未能及時(shí)足額繳費(fèi)的,補(bǔ)繳后視為正常繳費(fèi),醫(yī)保待遇不受影響。

  5.重復(fù)參保與參保退費(fèi)。

  (13)重復(fù)參保關(guān)系保留規(guī)則。參保人存在重復(fù)參保關(guān)系的,明確處理7種規(guī)定,原則上保留就業(yè)地、常住地、學(xué)籍地以及跨制度重復(fù)參保銜接。

  (14)重復(fù)參保清理主體。因重復(fù)參保導(dǎo)致重復(fù)享受醫(yī)保待遇的,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清理重復(fù)參保的關(guān)系、依法追回重復(fù)享受的醫(yī)保待遇。

  6.完善職工醫(yī)保繳費(fèi)年限規(guī)則以及退休人員繳費(fèi)問(wèn)題。

  (15)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限規(guī)則。參保人達(dá)到法定退休年齡,職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限符合下列規(guī)定,且本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年的,退休后不再繳納醫(yī)保費(fèi),自退休次月起按規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

  一是2025年12月31日前(含),參保人達(dá)到法定退休年齡,醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限為男職工25年,女職工25年。

  二是2026年至2030年,參保人達(dá)到法定退休年齡,醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限男職工從25年提高到30年,逐年遞增,每年度增加1年,分別達(dá)到26年、27年、28年、29年、30年,女職工25年。

  三是2030年以后,參保人達(dá)到法定退休年齡,醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限為男職工30年,女職工25年。

  (16)明確繳費(fèi)年限互認(rèn)、視同問(wèn)題。醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限包括參保人本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限、視同繳費(fèi)年限以及參保人外市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。

  參保人按規(guī)定選擇本市作為退休職工醫(yī)保待遇享受地,經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限),所屬期在本市建立職工醫(yī)保制度前的,視同為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。已規(guī)定不作為退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇計(jì)算年限的相關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)年限,不計(jì)入職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。

  軍人服現(xiàn)役年限視同為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限,與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

  (17)退休后待遇享受地。辦理本市退休人員職工醫(yī)保待遇不與在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金綁定。參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí),按照職工醫(yī)保最后參保地和職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限的變化,可能存在3種不同情況并做出相應(yīng)的規(guī)定,從而確定參保人退休后的職工醫(yī)保待遇享受地。

  (18)退休人員延繳。參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí),按規(guī)定確定本市為退休人員職工醫(yī)保待遇享受地的,可選擇按月延長(zhǎng)繳費(fèi)或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限,參保人享受相應(yīng)職工醫(yī)保待遇。

  參保人不按規(guī)定繳費(fèi)的,不能享受退休人員職工醫(yī)保待遇,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)保留其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限記錄,且中途仍可在本市選擇按月延長(zhǎng)繳費(fèi)或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限,享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

  參保人按月延長(zhǎng)繳費(fèi)期間未按時(shí)足額繳費(fèi),對(duì)參保人中斷繳費(fèi)次月起1個(gè)月內(nèi)、超過(guò)1個(gè)月重新繳費(fèi)兩種情況,規(guī)定均明確醫(yī)保待遇的追溯和補(bǔ)繳時(shí)段。

  參保人因辦理相關(guān)退休確認(rèn)手續(xù)導(dǎo)致中斷繳費(fèi)的,自達(dá)到法定退休年齡的次月起3個(gè)月內(nèi)可按規(guī)定補(bǔ)繳,規(guī)定均明確醫(yī)保待遇的追溯和補(bǔ)繳時(shí)段。

  7.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接。

  (19)轉(zhuǎn)移接續(xù)范圍、要求、待遇銜接。為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作,維護(hù)參保人員跨地區(qū)流動(dòng)的醫(yī)保合法權(quán)益,《實(shí)施辦法》對(duì)轉(zhuǎn)移接續(xù)范圍、要求(職工制度內(nèi)、居民制度內(nèi)、職工和居民跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù))以及關(guān)系轉(zhuǎn)移待遇銜接均作出明確規(guī)定。

  (20)明確跨制度關(guān)系轉(zhuǎn)移待遇銜接問(wèn)題。參保人已連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系,中斷繳費(fèi)的,自中斷繳費(fèi)次月起3個(gè)月內(nèi)可按以下規(guī)定辦理補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)手續(xù),繳費(fèi)當(dāng)月即可在本市按規(guī)定享受待遇,中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受,但不得重復(fù)享受,補(bǔ)繳時(shí)段計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。

  (21)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移。參保人省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,個(gè)人賬戶資金跨市使用,不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn),可用于支付參保人員及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規(guī)定的費(fèi)用。

  參保人跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn),特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

  (三)《實(shí)施辦法》實(shí)施日期距離發(fā)布日期少于30日的原因。

  一是《實(shí)施辦法》優(yōu)化參保結(jié)構(gòu),統(tǒng)一經(jīng)辦流程,提高參保質(zhì)量,維護(hù)群眾依法參保權(quán)益。

  二是為更好地讓新舊政策無(wú)縫銜接,盡快實(shí)施執(zhí)行。

  三是結(jié)合國(guó)慶節(jié)公休長(zhǎng)假的時(shí)間安排,擬決定于國(guó)慶假期后印發(fā)。

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